呛蚇MO一样的间质细胞水肿，而她又完全不符合NMO的定义……那就说明这种疾病至少应该和NMO共享有一部分的路径通道——它们很可能都和APQ4蛋白有关系。”
第747章 AQP4蛋白
讨论疾病本身的时候，孙立恩至少还能插得上话。但当讨论深化到致病机制和特殊通道蛋白上的时候，孙立恩就彻底两眼一抹黑，彻底摸不着头脑了。
好在袁平安描述的时候也带着一些解释，这至少让孙立恩还能稳稳当当的坐在座位上，而不至于赶紧打开手机开始搜索各种关键词。
AQP4蛋白全名为“水通道蛋白4”（aquaporin 4，AQP4），它是中枢神经系统内重要的水通道蛋白之一，除了在海马、视上核和室旁核等部位的少数神经元上有分布以外，主要表达在星形胶质细胞和室管膜上皮细胞中。
星形胶质细胞是神经系统的间质细胞，而室管膜上皮细胞则位于脑室和脊髓中央管壁表层，参与构成脉络组织。
AQP4蛋白除了参与脑脊液吸收分泌、吸收等中枢神经系统内水代谢平衡的调节外，还能够影响星形胶质细胞的迁移和胶质疤痕的愈合；影响神经信号的传到；调节星形细胞对K＋和谷氨酸的重摄取；改变神经元递质的释放；参与突触以及细胞间隙连接的形成等等作用。从目前的研究结果来看，AQP4蛋白不光是影响中枢神经系统内水和电解质平衡的关键因素，同时也是决定星形胶质细胞结构功能的重要分子基础之一。
1998年，Agre在人类红细胞上发现了水通道蛋白1（AQP1），并且因此获得了2003年或被而化学奖之后，AQP家族被人们一个接一个的发现。这为人类研究水分子透过细胞膜磷脂双层的分子机制，也为AQP家族结构和功能的深入研究揭开了徐母。从目前发现的AQP家族蛋白质来看，一共有两大类分类模式。一种是按照其运转特性，所有的AQP蛋白可以被分类为水特异性和非特异性。另一种则是按照其通透性能否被Hg2＋所抑制，分为汞敏感和汞不敏感两类。
而AQP4则是目前已知的所有AQP蛋白中，唯一对汞不敏感的高特异性水通道蛋白，也是哺乳动物中枢神经系统内最重要的AQP蛋白之一。
根据目前的研究，AQP4主要在星形胶质细胞内表达，并且呈极性分布的状态。微血管足板侧的AQP4表达量是非足板侧的十倍左右。
这种独特的高特异性水通道蛋白通常以四聚体的形式发挥生物学效应，它对水的通透性是其他AQP蛋白的三到四倍，其主要生理功能是介导水分子跨生物膜运转，维持体液和渗透压平衡，调节脑脊液形成。而在病理方面，它主要参与脑水肿的形成和消除。
而袁平安提出的设想，就是基于AQP4的病理影响以及极性分布所作出的大胆推断。
“AQP4在大脑内并非普遍高表达，星形胶质细胞和室管膜内皮细胞上的AQP4细胞含量是明显高于其他区域的。”袁平安解释起了自己的推断原因。“除了海马、视上核和室旁核的神经细胞上有一些表达以外，其他区域的神经细胞是没有或者低AQP4表达的。”
这个研究成果之前袁平安已经解释过了，而孙立恩则突然想起了什么似的，从一旁的凳子上抓起了一本装订好的病例开始翻阅起来。很快，他就在里面找到了自己想看的内容——唐敏的颅内低信号区确实也包括了海马，视上核和室旁核的部分。只不过因为低信号区包括的范围实在是有些太大，所以他们一开始都没有注意到这一点。
这个假设，好像突然之间有那么一点靠谱了。
“而且，AQP4蛋白还会影响到星形胶质细胞的迁移，从而影响到大脑修复的速度。”袁平安继续道，“也许这就能解释为什么唐敏在接受了活检之后，出现了比较严重的后遗症。”
唐敏两次接受活检的位置都是额叶，而额叶在处理初级运动上有着重要意义。孙立恩都没有往这里发散过思维，他甚至到现在都觉得，脚部活动不便是对额叶穿刺取样活检的常见后遗症。
“你刚刚手，AQP4蛋白影响脑脊液的生成和吸收？”孙立恩琢磨到这里，忽然抓住了一个重点，他抬头望着袁平安道，“唐敏是做过侧脑室引流的，同时还有小脑扁桃体疝。这说明她之前肯定是有顽固而且严重的脑积水——会不会也是因为AQP4蛋白出了问题？”
“无法排除这种可能，而且甚至可以说可能性很大。”袁平安兴致勃勃的点了点头，“AQP4蛋白本身就对脑积水有重要意义，无法明确原因的顽固性自发性脑积水，确实有可能是因为患者的AQP4蛋白出了问题。”
两天了，对唐敏的诊断终于有了一个看上去靠谱的发展方向。这个突然的进展让孙立恩甚至有些战栗般的激动。影像学证据，活检后遗症和脑积水都得到了一个统一的解释，这让袁平安的假设一下和之前的三条猜测站在了统一起跑线上。它们都能够解释唐敏的病情，这也就意味着AQP4蛋白相关问题在这一刻具备了被核实的价值。
张智甫教授听完了孙立恩和袁平安的对话之后，若有所思的沉默了一会后问道，“那么，她的AQP4蛋白，究竟出了什么问题呢？”
这个问题就像是一记重锤砸在了空气里。袁平安和孙立恩你看看我，我看看你，半天之后才一起摇了摇头，“这个……我们也不知道。”
AQP4蛋白是一种特异性水通道蛋白，它能够快速介导水分子进出细胞。但这种蛋白究竟发生了什么，才能导致唐敏目前的症状，这一点孙立恩和袁平安都不知道。
状态栏提示不到这么微观的地步，而现有的文献之中，似乎也并没有AQP4蛋白致病的先例。
“或者还有一种可能……”张智甫教授继续说道，“AQP4蛋白本身也并不是导致她生病的直接病因，它只是通过某种方式正在影响真正致病的因素。”
这个假设就更广泛了。孙立恩对此一无所知，而相对了解多一点的袁平安则挠了挠头，“AQP4蛋白好像是能够降低胶质细胞瘤的侵袭能力来着……总不能还是胶质细胞瘤吧？这么多个区域的占位病变，怎么看也不像是降低了侵袭能力之后的结果啊。”
“假设是有了，但你的假设还需要完善。需要花费大量的精神和时间去完善。”张智甫教授看上去似乎对袁平安的AQP4蛋白理论很有兴趣。“但是，你还是得再考虑一下，是去完善这个假设，还是优先解决其他问题。毕竟，研究和课题的时间相对充裕，但唐敏……她可能没有这么多时间了。”
第748章 可能性
时间，是这次病例中的另一个关键。
唐敏的症状又开始了进展——今天上午的MRI提示之前的低信号区又有扩大的迹象。影像科的医生对比了半天，这才确定之前两个低信号区都扩张了大概一毫米左右。
虽然影像学上所有进展，但唐敏目前自己倒是没有表现出什么不适。她还和往常一样，情绪低落但状态还行。可是影像学上的进展让所有关心着她病情进展的医生们心里都“咯噔”了一下。
在开始住院之后，唐敏就接受了全套的医学监督。就连她每天吃的饭菜，事实上都是风湿免疫科和营养科共同调整制定过的——他们根据唐敏之前的多次变态免疫学测定，特意选择了不会诱发过敏反应的搭配。看上去似乎是有些小题大做，但医生们还是希望尽量避免她出现任何的不适——谁都不知道这些不适会不会再次加重病情。
结果千小心万小心，唐敏的症状却在入院后又开始了进展。而且根据之前的影像学记录测算，这次的进展就发生在她住入四院之后——在入住四院之前，她颅内的几个低信号区三个月内也才扩张了2mm。
短时间内快速进展，这是一个需要高度注意的事项。但孙立恩等人在一起研究了整整一个下午，还是没能确定导致进展的究竟是是什么玩意。
“我们给她基本就没有用过药啊……”结束了主任查房后心力憔悴的周策，在研究了一下午的各种检查之后，看上去更憔悴了一点。他看着厚厚的检查报告，以及只有两行的用药纪录呻吟道，“你们觉着这种病变是怎么发生的？MRI的磁力影响会导致器质性病变加深么？”
“自从接诊了这个患者之后，我每天都觉得自己学到的知识根本就不够用。”孙立恩放下了手头的资料，然后痛苦的揪起了自己的头发。“今天中午袁医生说的那个什么AQP4蛋白，我就上学的时候听老师讲过几次。具体机制啥的……我是两眼一抹黑。”
“终于有你不会的东西了。”徐有容在一旁开启了嘲讽模式，她也被这项负责的工作搞的有点头大——尤其是在刚刚做完了一台难度不小的神经外科手术之后。“我还以为孙组长你什么都知道呢。”
孙立恩有些心虚的看了一眼徐有容，他早就知道自己的基础知识不够牢固。所以在跟组的时候，才特意恶补了一年多的各种临床知识。但是这些知识……现在却看起来不太够用。
“我觉得你们对孙医生的要求标准太高了。”布鲁恩博士用手蹭了蹭自己满是胡茬的脸用于挠痒，然后为孙立恩开脱道，“孙只是个从业还不到三年的医生，你们总不能指望一个新兵蛋子来拯救世界吧？就算是好莱坞也知道，真正能够拯救世界的一定是久经沙场的老年海军陆战队。”他放下了自己手里的病例，然后皱着眉毛道，“患者家属有给她用过什么药物么？我从记录里没有找到什么可疑的情况。”
“肯定没有。”孙立恩摇了摇头，在进入医院之前，张教授就已经和唐敏的父母沟通过了。他们也并没有寻求任何“偏方”或者“神药”的打算。在这个问题上，唐敏的父母还是很可靠的——对现代医学持保留态度的父母大概也不会花整整一年时间，带着孩子去众多医院就诊。
“你还是确定一下比较好。”布鲁恩博士敲着桌子对孙立恩施压道，“如果孩子的父母没有还她用过什么药物，那我们就只能怀疑是甘露醇或者MRI对她产生过不良影响了——她可还没用过造影剂呢。”
袁平安并没有参与到他们的讨论之中。他还在低头翻着各路文献，试图找到支持或者反对自己假设的相关论文。在听到这里的时候，袁平安忽然抬起了头，皱着眉头问道，“什么？”
布鲁恩博士翻了个白眼，重复了一遍自己说过的话之后，他补充了一句，“我实在不觉得1。5T的MRI能对人类的大脑造成这种程度的影响。”言下之意就是，能够造成这种影响的大概也就只能是甘露醇了。
“可是……甘露醇是脱水剂啊。”孙立恩皱着眉头问道，“如果脱水剂会造成占位变化，那岂不是说明……这些低信号影并不是水肿？”
低信号影是水肿而不是血管丰富的肿瘤占位区域。这条推论是支持帕斯卡尔博士关于抗AQP…4抗体阴性NMO诊断的核心关键。如果确定这个低信号影不是水肿，那就等于彻底否决了帕斯卡尔的诊断方向。
“谁知道呢。”布鲁恩拍了拍自己的肚皮，然后继续低头开始啃起了病例，“颅内占位变化总不能是采血导致的吧？排除掉其他所有选项之后，不管剩下的选项有多么匪夷所思——它都是正确的答案。这不是推理的基本原则么？”
周策毫不犹豫的怼起了布鲁恩，“前提条件是，你能把所有选项都列出来——我们连这个病究竟是自发还是继发，先天还是后天都还没搞清楚呢。两眼一抹黑，你怎么就能确定我们列出了所有可能性呢？万一是某种尚不为人知的疾病呢？”
虽然听上去像是在抬杠……但在场的所有医生们都得承认，周策的抬杠其实挺有道理的。
袁平安在自己的电脑上按了几个键，随后整个办公室里都响起了一阵打印机“嘎吱嘎吱”工作的声音。伴随着这阵声音，袁平安站了起来说道，“虽然还不能完全确定，不过我觉得，我找到了一个看上去很可信的可能性。”
他走到打印机旁，把自己打印好的纸张发给了孙立恩等人。这是一篇羊城医学院第三附属医院的相关论文，题目是《甘露醇对缺血性脑水肿水通道蛋白4表达水平的影响》。
“我们跳过里面的实验内容，直接先看结论。”他拿着论文对众人说道，“甘露醇对AQP…4有抑制作用。”
第749章 诊断结果
这是一个令人震惊的发现。孙立恩愣了半天没有说话，他脑子里全是刘堂春当初的那句“一袋甘露醇而已……”
而已？要是有时光机器，孙立恩绝对要穿越回两天前，然后朝着自己的脸上狠狠来一巴掌。甘露醇是你私生子啊？你是老觉着亏欠了它是咋的？非得用？
平心而论，孙立恩当然预见不到甘露醇会对唐敏的病情造成不良影响。换成任何一名医生，都不可能预见到这一点。但……如果能够在处理病情的问题上更谨慎一点，也许他就不会在唐敏的身上用甘露醇了。
孙立恩正忙着在内心深处谴责自己不够谨慎，而周策则皱起眉头对袁平安问道，“你的意思是，AQP4蛋白被抑制之后，才导致了她的病情进展？”
“这是一个可能的推论。”袁平安在这个问题上显得也很谨慎，“不过……我还从来没听说过AQP4蛋白被抑制能够导致疾病的……”
“那么按照按这个‘可能的推论’……”周策在“可能的推论”五个字上加重了读音，“我们是不是可以认为，她大脑内出现的众多低信号区都是因为AQP4被抑制而导致的？”
袁平安想了又想，最后还是摇了摇头，“这我可说不准。”
AQP4蛋白是一种高敏感性水通道蛋白，它的作用不光是为胶质细胞泵入水分子这么简单。它同时还能够将胶质细胞内部的水分子泵出去。从这个机制分析，论文本身的结论似乎和现实产生了某种程度上的矛盾——甘露醇通过穿过脑血屏障后，在颅内制造渗透梯度，从而促使神经元和胶质细胞内的水分子进入血管。
可是如果甘露醇会抑制AQP4蛋白表达……那这后面扩张的低信号影又是怎么回事？利用渗透梯度从细胞内泵出�