力，离开时缓慢减力，连续推压到第12胸椎横突外缘时停止手法。嘱患者仰卧于硬板床上休息2小时以上。每3日治疗1次，每次约1分钟左右。在仰卧期间，尽量少翻身或侧卧，必要时可临时伸屈双下肢以减轻久卧产生的不适感。在治疗和康复期间，行走或坐式等活动中，需用弹力腰围固定腰椎，尽量避免过度侧弯运动和猛烈咳嗽、喷嚏等，以巩固矫正效果。在没有助手时，治疗者可用左上肢和手指沿患者左下肢腹股沟前后部紧紧旋抱住，在右手矫正脊柱侧凸时，同步像尽力拉弓一样向前后牵引拉动，换左手矫正对侧时，其手法程序相同，疗效也基本相同。
近几年在腰椎间盘突出症治疗手法观察中，感到将以上五步操作过程可简化到二步法，其疗效也同样是满意的，二步法不需助手，就是把以上五步法中的（一）冲击椎间盘回缩法直接与（五）矫正脊柱侧凸法连贯起来进行，实践证明在瞬间手法操作过程中，助手反应速度往往慢于治疗者的手法动作，每当治疗者关键手法即将结束时，助手手法才能迟缓地开始起动，这种一快一慢不同步的时间差现象对整体治疗起不到协助作用，因此在没有助手条件下，其疗效已不会降低。因此，可以考虑不用助手，但必须坚持操作者手指用力最大的区域，始终是在患者病灶点或疼痛点进行的，特别是第（五）步，无论椎间盘突向何方，患者侧卧时必须坚持疼痛的下肢朝上体位，如果是双下肢都疼痛，应该是最严重的朝上。患者始终用双手搂抱健侧下肢膝关节屈曲向内上挤压腹部，操作者同时则用上肢抱紧患者的患腿腹股沟以下的大腿根部，用最大力量向后牵拉，另一肢手的拇指和食指尖同时夹紧第1骶椎棘突两侧，沿足太阳膀胱经络线用最大力量向上推滑至第2或3胸椎，在整个推滑过程中，不能停顿，一气呵成，除拇指和食指屈曲，指尖夹紧推滑棘突两侧外，其它3指均伸直，按压在皮肤上起推滑稳固作用，拇指食指尖当推滑到脊椎侧凸旋转或间盘突出极点部位时，就要快速从多个角度定向加力，使各关节脊椎棘突向腰胸中央（督脉经络线）移动，促使其矫正，恢复到生理性曲线和正常间隙宽度。在以上手法操作结束后，操作者用伸直的右手或左手掌托住患者矫正的腰部，护送平卧在硬板床上，再用双手握住患者两腿踝关节，向足后方牵拉一下伸直的下肢和脊椎，嘱其仰式平卧休息2小时以上，促使脊椎固定修复，侧凸旋转消失或好转。
如果遇到腰椎间盘突出伴有大、小便失禁的患者，可在以上手法后，增加手指肛内激活马尾神经术，其操作过程如下：
嘱患者侧卧屈曲抱紧双下肢，显露肛门，操作者右手食指戴橡胶指套后外涂肥皂或液体石腊油，左手掌按压在患者骶尾椎外侧皮肤，右食指插入肛内最上端，掌侧朝向尾椎，与外侧左手掌水平相对应，内外同步略向上扣击骶椎管及两侧脊神经根处，连续扣击3至5次后结束，然后平卧2小时以上，每3天治疗1次，（隔天1次），每3周一个疗程后休息1周，多在1个疗程内见效。临床实践证明，这种“敲山震虎”促使马尾神经苏醒复活的疗法，已经使7例腰椎间盘突出伴大小便失禁患者康复了5例，但必须掌握手指在肛内定向准确扣击适量，禁用抓扣等暴烈手法，严防直肠穿孔造成腹腔感染等医源性事故。
第三篇 诊治标准与手法效应
第七章 诊断依据及疗效标准
（一）诊断依据
①。常有外伤或慢性腰痛史，多见于青壮年。
②。腰痛向一侧或两侧下肢放散至小腿或足背外侧，活动或腹压增加、咳嗽、打喷嚏时加重，卧床则减轻。可有脊椎侧弯、旋转等畸形，腰部活动受限，压痛及叩击痛多在腰4、5或腰5骶1间棘突旁足太阳膀胱经线上，压缩性腰椎外伤伴椎间盘突出则多在腰1、2间棘突旁，并放散到患肢。直腿抬高试验阳性，部分患者抬健腿时引起患侧疼。多有腿前外或后外、足背或足外侧感觉障碍，重症者可超过此范围。伸郏熘杭×跞酢ｗ�1神经根受压，跟腱反射减弱或消失。腰5神经根受压，跟腱反射正常或减弱。腰4神经根受压，膝腱反射减弱。
③。中央型椎间盘突出：两侧或一侧下肢放散痛，重者可有大小便、性功能及鞍区感觉障碍，马尾神经受压严重者可有两下肢感觉丧失及瘫痪。
④。管狭窄症：多继发于腰椎间盘突出症黄韧带肥厚，骨性关节炎等。多有间歇性跛行，蹲下、卧床可缓解。恻隐窝狭窄常有单侧神经受压症状，腰4、5多见。必要时查CT或MRI。
⑤。X线摄片一般无明显改变，可有脊椎侧弯旋转、腰椎生理曲度消失，偶有椎间隙变窄、不等宽或骨质增生。CT或MRI检查有助于诊断及定位。
（二）疗效标准 治愈；临床症状消失，前弯、侧弯和直腿抬高试验阴性，影像学显示椎间盘突出明显好转，神经根和硬膜囊的受压消除或程度减轻，脊柱侧凸〈5°，无旋转，无运动障碍和畸形，能从事正常活动。显效：临床主要症状消失，劳累后仍有腰腿痛。前弯、侧弯和直腿抬高试验弱阳性，影像学显示椎间盘突出无明显好转，神经根和硬膜囊的受压程度明显好转，脊柱侧凸〈10°，旋转〈1°，腰椎在较大角度运动时稍受限，能从事轻体力劳动。好转：临床主要症状部分消失，前弯、侧弯和直腿抱高度试验阳性，影像学显示椎间盘突出无改变，神经根和硬膜囊的受压程度有好转，脊柱侧凸〈15°，仍有1°以下的旋转。无效：症状与体征与治疗前比较无改变。
第八章 手法效应
（一）椎间盘特点与冲击震动作用 腰椎具有椎体大，横断面呈横位肾形，椎体前面略高于后面的特点，临床上需要来自相应方向一定量的力，才能起到正骨作用。腰椎间盘同样具有前厚后薄的特点，纤维环排列是成同心围绕性环层，每一环层的纤维与其邻层纤维的斜行方向相反，交叉成角。髓核位于其间呈粘胶样物质，由粘多糖和胶原纤维组成，一般成人含水量在80％左右，所有髓核几乎不在纤维环中央而是偏后，而椎体的后纵韧带无论在宽度还是强度上都不如前纵韧带，尤其是后纵韧带两侧更为薄弱，该处软组织长期受挤压而血流量减少，弹性保护功能下降，加重椎间隙变窄，是导致椎间盘突出压迫周围神经的主要原因之一。临床治疗利用上提下拉中间推的物理反作用力，多方位汇聚到一点的定向正骨暴发冲击力，使其在瞬间产生同步的速度加力效应，当力达到l00kg以上时，就会产生冲击波去震动已经锁定的目标（病灶突出区），促使椎间隙突然快速增宽，髓核内负压升高，从后方向前方在椎间隙内传导的强大动态冲击力，推动着髓核向前回缩滑行，从而使突出的髓核所引起的周围受压组织与神经根相互空间获得改善，使腰腿痛、麻木、酸胀、乏力及活动受限等症状缓解。
（二）定向激发经络调控作用 中医认为经络是主宰全身气血运行、调节生命活动的信息反馈系统。经络失去控制是疾病形成的原因，而疾病的痊愈则是经络调控作用的结果。在多年对多种手法治疗腰椎间盘突出症疗效比较中，体会到定向定位激发经络线感传，促其恢复调控作用，比单纯针刺穴位、理疗或牵引的效果明显，与“宁异其穴，不能离其经”的古典经络理论相吻合。足太阳膀胱经起始于足小趾，沿足跟外侧上行膝、臀部，自腰骶挟脊柱至顶上。本经腰段病变表现腰以下至足疼痛似折如裂，甚者脊柱反张。腰椎间盘突出症及脊柱侧凸旋转，也恰恰符合了“不通则痛”和“走上极端即离整体”的中医著名的辩证论述。当代经络研究证实，人体经络互吻联网，具有很多复杂的潜在功能，静态时仅有5％—l0％是显性的，而90％—95％是隐性的，还没有被激活利用，其功能则成为潜在的。无论是隐性的还是显性的功能，都具有一套行使其激活的特殊装置，它们在体内相生转化、互依制约地网络结合，主要包括中枢、脏腑和躯体三大部分，这三大部分常常隐藏着非常错综复杂的分节性牵联。在患腰椎间盘突出、脊柱侧凸旋转时，病灶及周围组织因“失度”不平衡产生的刺激信号，通过经络感传，使中枢内建立起病理反射来沟通许多功能装置。临床上利用手法产生的定向力，连续刺激腰椎周围病变区的经络感传线，诱发的信息可将经络感传系统激活，促其从隐性的静态转化为显性的动态，充分活化体内的潜在功能及装置，从整体上重新把握各组织消长适度，从全局上调控各组织平衡，消除过度极端的组织异位，使腰椎间盘突出症在较短时间内获得康复。
（三）手法松解的作用 解剖和体检证实，凡腰椎间盘突出者，其腰椎生理前凸多消失；凡突出位于神经根内侧者，腰椎多向患侧凸起；突出位于神经根外侧者，腰椎多向健侧凸起。而脊柱旋转则多偏向侧凸的对侧。有些医家通过对腰椎间盘突出伴脊柱侧凸的病因病理研究发现，脊柱凹侧和旋转对侧软组织挛缩也是重要的病理基础。在临床上腰椎间盘突出症反复发作加重，就会使脊柱侧凸旋转的角度不断增大。凹侧的软组织挛缩程度也同步增高，形成的牵拉性张力也增大。这种牵拉性张力恰如弓上的弦，随着侧凸旋转加重和凹侧软组织挛缩加重， “弓弦效应”（Bowstringeffect）也就大，椎间盘等组织承受的歪斜压力和旋转挤推力也加大，症状则越重，形成恶性循环。在手法定向增宽椎间隙、促椎问盘修复、矫正脊柱侧凸和旋转之前，应对椎间盘突出和椎体旋转的对侧，即脊柱弯凹侧部位的不同层次的挛缩组织进行深拔浅揉的手法松解疏散，顺应性地（沿肌肉筋膜延伸方向）将病变处及周围的腰方肌、竖脊肌和多裂肌等软组织松解，同时利用向心性推拿滑动定向手法，把对侧较松弛的软组织收缩力提高，消除其局限性水肿。这样既能有效地消除弓弦效应，也能及时消除组织的水肿和刺激反应，使腰椎两侧软组织牵拉性张力重新恢复到平衡状态，为有效地治疗椎间盘突出、矫正脊柱侧凸和旋转创造了条件，建立了稳固的维护腰椎正常曲度和角度的自我保护效应。
（四）腰肌锻炼的必要性 腰椎两侧软组织松解后，脊柱侧凸旋转在手法矫正治疗25—30天时，多数患者可恢复到正常或接近正常范围，此时软组织虽获得松解，但其固定和维护脊柱的功能尚不稳定，需要进行50天以上的伸腰、弯腰等多种姿势的腰背肌和腹肌锻炼，促使脊柱两侧腰背和腹肌的肌力同步恢复到正常水平。患者在进行上述软组织锻炼或坐、站、走时，早期应用宽15—20cm的弹力腰围固定脊柱，保护腰椎矫正后在承受自身重量负荷时的稳定性，防止复发。腰围一般间断使用3个月左右，应避免长期依赖腰围，防止腰背肌萎缩。
（五）手法的力学效应 根据腰椎生物力学测定显示，腰椎侧凸时原发性曲线的曲率是最大的。材料力学提示，曲率与应力成正比，故腰椎的最大受力应分布在侧凸最明显处。因此，在腰椎侧凸旋转负重受压时，凸点处的椎间盘承受的应力最大，在超代偿的挤压旋转推动作用下，纤维环就会突然破裂，髓核顺势沿破裂处突出，刺激神经，形成椎间盘突出症一一腰腿痛。椎间盘突出后常表现定向定位性腰腿痛，同时又会加重脊柱侧凸与旋转，出现相互“牵拉”性痛、麻、胀等综合体症。因此，在治疗方式上应使患者取侧卧位，脊柱凹侧向上，用力牵拉凹侧下肢，同时加力屈曲凸侧下肢，当手指定向按压力推行至椎间盘突出的间隙或凸侧处时，随着着力点接近、到达和离开这些病变处时，要逐渐向突出间隙、凹侧和旋转对侧方向加力和减力。以充分聚集多种治疗功能于一点一线，达到最大限度地减少或消除突出刺激和侧凸旋转的畸形效应，尽快地恢复其生理形态和功能。椎问盘突出处和脊柱侧凸的基底部的椎间隙是相对狭窄的，这种前后宽窄不均的椎间隙，是导致腰椎歪斜、躯体畸形的重要原因。治疗时用力牵拉腰椎凹侧下肢和松解各层软组织，既可造成椎间内负压，促使椎间盘在负压吮吸作用下回缩，又可矫正侧凸与旋转，同时也促使椎间隙获得两侧等宽平衡的效应。
（六） 注意事项 同时伴有腰椎骨折、结核、恶性肿瘤、内脏严重衰竭的椎间盘突出症，忌用手法治疗，脊柱侧凸》30°、旋转》Ⅲ°者慎用手法治疗。适应手法治疗者，切忌粗暴大力按压抖动腰椎或上下强力对拉腰椎，以免加重椎体及软组织再损伤。临床证实，伴有较重脊柱旋转者不适应单纯牵引对拉性治疗，因单纯牵拉可直接导致旋转区组织原有的扭转挤压力升高，出现旋转越牵拉越重。只有在牵拉时适力推压旋转椎体横突、棘突转向对侧，同上下椎体排列整齐后才能获取疗效。在整个治疗过程中，要做到手法定向定位准确，一次到位，刺激小，疗效高的目的。
腰椎两侧软组织松解平衡后，脊柱侧凸、旋转多趋向好转，椎间隙宽窄不均和椎间盘突出也随之得到矫正，患者感到腰腿痛减轻或消失。此时标志着腰椎间盘突出症也从功能紊乱期进入稳定的修复期。此期应注意加强腰背肌和腹肌的功能锻炼，在锻炼时需用腰围。锻炼方式可多样，如仰卧时双下肢屈曲下蹬用力，向上拱腰或俯卧将四肢伸直后抬呈跳水姿势，每天2次，每次l 5—20分钟。椎间盘突出症治愈后即进入稳定期，此期尽量不用腰围，应在较长时间内（半年以上）保持端正的坐立姿势，在进行太极、游泳、上山下山等活动时注意从多个角度锻炼腰肌腰椎的灵活性，行走时注意挺胸收腹，每日早晚用双手自我按摩，激发腰部的经络感传线和软组织，促使其功能不断加强，以防复发。