全科医生或相关人员来发现或开发的。
收集社区基本资料； 有利于全科医生对其所服务社区居民的
116
疾病情况有一个概括性的了解； 对全科医生的个体化患者服务或
群体服务具有较为重要的意义
二、社区卫生服务资源
社区卫生服务资源包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源
状况两部分。其中社区卫生服务机构是指社区内现存、直接或间
接服务于社区居民的专业卫生机构； 如医院、社区卫生服务中心、
门诊部、私人诊所、护理院、防疫站、妇幼保健院或站等医疗保健机
构； 健康教育机构； 以及福利机构等。以上各机构的服务范围、服
务项目、具体地点、与全科医疗站的距离及交通方便程度均应记录
在社区健康档案中。全科医生对这些资料的掌握； 有利于患者的
转会诊； 也利于全科医生向同行进行业务咨询； 充分利用社区内资
源。而社区卫生人力资源； 是指社区中各类医务人员及卫生相关
人员的数量、年龄结构、职称结构和专业结构等。
以上资料可以用社区卫生服务机构图或表格来反映。
三、社区卫生服务状况
记录社区卫生服务状况的资料包括以下三个方面：
1。 一定时期内的患者就诊原因分类、常见健康问题的种类及
构成、门诊量、门诊疾病种类及构成； 转会诊病种及转至单位和科
室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等。
2。 家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类及处
理情况等。
3。 住院情况统计； 包括住院率、患病种类及构成、住院时间
等。
四、社区居民的健康状况
社区居民的健康状况包括社区的人口学资料； 社区居民的健
康问题的分布及严重程度； 社区居民健康危险因素评估； 如饮食习
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惯、缺乏锻炼、生活压力事件、就医行为、获得卫生服务的障碍等；
社区人群的发病率、患病率及疾病构成、病死率及残疾率； 社区疾
病谱及死因谱等。
（ 一） 社区人口学资料
社区人口学资料包括社区的总人口数、年龄性别构成、负担人
口比例、职业、教育程度、婚姻构成、文化构成、出生率、死亡率、人
口自然增长率、平均寿命、种族特征等。此类资料的收集可用表格
的形式来反映。
1。 人口数量 人口数量是反映社区居民健康状况的重要指
标； 是社区卫生服务的规划及确定卫生政策的重要依据。国际上
统计人口数量的方法有两种： 一是实际制； 只计调查时刻某地实际
存在的人数（ 包括临时在该地的人） ； 二是法定制； 只计算某地的
常住人数。我国人口普查采用法定制。在非普查年； 人口的计算
取相邻两年年末（ 12 月31 日） 人口平均值。全科医生可以在当地
村委会或居委会或派出所获得本项资料。
2。 人口构成 社区人口构成可以按性别、年龄、文化、职业等
进行计算； 其中最基本的是人口的年龄性别构成。二者可以结合
起来； 用人口金字塔表示（ 塔底为男女人口数或构成比； 通常5 岁
为一组） 。此外负担人口数也是反映社区人口构成的一项指标。
表6 … 11 至表6 … 16 可以用来表示社区人口学的部分资料。
3。 出生率 是指一定地区一年平均每千人口的出生（ 活产）
人数。
出生率=
某年出生人数
同年平均（ 年中） 人口数
× 1 000‰
（ 二） 社区患病资料
1。 发病率 是表示一定期间内（ 一般为一年） ； 某人群发生某
病新病例的频数。
某病发病率=
某人群某年（ 期） 内某病新病例数
该人群同年（ 期） 平均人口数
× 100 000 /10 万
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表6 … 11 社区人口年龄性别构成表
年龄
人 数
合计男女
占人口百分比
合计男女
0 ～4 5 ～9 10 ～14 15 ～19 20 ～24 25 ～29 30 ～34 35 ～39 40 ～44 45 ～49 50 ～54 55 ～59 60 ～64 65 ～69 70 ～74 75 ～79 80 ～84 85 ～89 90 以上
合计
表6 … 12 人口金字塔
年龄
男女 0 岁
5 岁
占总人口百分比/％
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表6 … 13 社区负担人口构成
年龄人数构成比
0 ～14 15 ～64 65 ～
表6 … 14 社区居民文化构成表
文化程度
合计男女
人数％ 人数％ 人数％
文盲
小学
初中
高中
大专以上
合计
表6 … 15 社区居民家庭构成表
家庭类型户数构成比
单亲家庭
核心家庭
主干家庭
联合家庭
其 他
表6 … 16 社区婚姻构成
婚姻状况
合计男女
人数％ 人数％ 人数％
未婚
有配偶
丧偶
离婚
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2。 患病率 又称现患率； 是指某特定时间内某病的现患（ 新、
旧） 病例数与同期平均人口数之比。
患病率= 某特定时间内现患病例数
同期平均人口数
× 100 000 /10 万
3。 社区疾病谱 是指将社区居民所患疾病进行统计分析； 然
后将各类疾病的构成情况排出顺位； 以掌握社区居民中主要的疾
病； 作好疾病监控和预防工作（ 表6 … 17 ） 。
社区疾病谱对于疾病尤其是病程较长的慢性病、癌症等； 能反
映出有价值的信息； 可以为医疗设施规划、医疗质量评价和医疗经
费的投入提供科学依据。
表6 … 17 社区疾病谱
顺序疾病名称
合计男女
人数％ 人数％ 人数％
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4。 社区疾病分布 可以列出年龄性别分布、职业分布。
（ 三） 社区死亡资料
常用的死亡指标有死亡率、社区死因谱、婴儿死亡率、特殊人
群死亡率、社区死亡顺位等。全科医生可以根据具体情况统计以
上资料。
1。 死亡率 指某人群在一定期间内的总死亡人数占该人群
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同期平均人口数之比。
死亡率= 某人群某年死亡总人数
该人群同期平均人口数
× 100 000 /10 万
2。 社区死因谱 是指将社区居民的死亡原因进行分析； 根据
各种死因构成情况排出顺位； 即得出死因谱（ 表6 … 18 ） 。
表6 … 18 社区死因谱
顺序死因
合计男女
人数％ 人数％ 人数％
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3。 死因顺位 是指各种死因死亡数按其占总死亡数的比重
由高到低排出的位次； 反映某人群中的主要死亡原因。了解死因
顺位； 可明确卫生保健工作的重点方向。从1987 年开始我国用国
际疾病分类系统ICD … 9 的原则进行疾病分类统计。在基层医疗
中仍可沿用上述分类方法； 但也可以采用基层医疗国际分类
（ ICPC） ； 它与ICD 不冲突； 并可以通过相关软件进行相互转换。
4。 死因构成 是指某类原因死亡数占总死亡数的百分比； 可
列表表示。
5。 死因别死亡率 是指某种原因（ 疾病） 所致的死亡率； 是死
因分析中的重要指标； 反映各类病伤死亡原因对居民生命的危害
程度（ 表6 … 19） 。
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表6 … 19 死因别死亡率（ 1 /10 万）
死亡原因
死亡率
×× 年×× 年
（ 四） 危险因素调查及评估
危险因素调查及评估指通过问卷调查、全科医疗个人健康档
案资料的积累或其他形式收集社区人群中危险因素的情况； 分析
列出本社区居民健康危险因素的评估结果。
其主要目的是用客观数据来警示患者； 激励其改变不健康的
生活方式和行为。同时； 也警示全科医生根据对社区居民健康危
险因素评估的结果； 按问题优先解决策略制定干预计划。
第六节 全科医疗健康档案的管理
全科医疗的连续性、综合性、协调性服务的特点； 决定了其健
康档案是对患者一生中所有医疗资料的记录。全科医生在健康档
案的管理上应注意以下几点：
1。 全科医生书写健康档案时； 必须做到书写适当、准确、真实
的资料； 而且这些记录资料必须能够被其他医生或相关医疗照顾
者读懂。
2。 对健康档案中一些内容进行定期的总结和整理； 如转会诊、
住院、手术、首次诊断的慢性病、意外事故、孩子出生、重要的生活事
件（ 如丧偶和婚姻破裂） 、重要的家庭医疗史等。通过阶段性总结；
梳理健康问题管理的临床思路； 并做出今后一段时间的管理计划。
3。 任何医疗记录必须保证具有法律效力； 既往法律中的诉讼
123
案件对严谨规范的医疗记录起了很大的促进作用。因此在建立全
科医疗健康档案时； 要考虑法律对记录内容严谨程度的期望。
4。 全科医疗健康档案在管理上与既往的门诊病历不同。档
案使用完毕之后要保留在全科医疗诊所里； 放在诊所安全可靠的
地方； 由全科医生或护士保管。由于健康档案所记录的内容可能
会涉及患者的隐私； 所以特别强调健康档案保管的可靠性。诊所
中需要有专门的档案柜； 个人健康档案按照编号放置； 如果一个家
庭中有两人或两人以上在本诊所就诊； 则可以在个人健康档案前
面使用家庭健康档案号； 以使一个家庭里的成员的健康档案放置
在一起； 查找方便。由于我国的医疗付费制度直接影响城市居民
的就医地点选择； 使得一些家庭中的成员不能在社区得到医疗照
顾； 因此； 全科医生应按照当地居民的实际就医情况为居民建立个
人和家庭健康档案。
5。 健康档案一般规定不准其照顾者以外的人员阅览或拿取；
以保证患者的隐私。
6。 社区健康档案一般需要每年添补或更新一次； 整理分析的
结果应予以公布； 并展示在诊所的墙壁上。持续保存每一年的社
区健康档案； 以利于作逐年评价及研究。
7。 如果使用电子病历系统； 必须设置审计跟踪功能； 使所有
进入和对资料更改的操作者进行记录或认可（ 没有得到允许的人
不应随便进入计算机记录系统； 更不能作任何修改） 。电子病历
易于被修改和泄露； 目前仍缺乏法律保障。
第七节 基层医疗国际分类
在健康档案中的应用
一、基层医疗国际分类概述
基层医疗国际分类（ International Classification of Primary Care；
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ICPC） 是一个针对基层医疗服务进行分类的系统。
在20 世纪70 年代以前； 基层医疗科研收集的发病率资料； 都
是按照“ 国际疾病分类（ International classification of Disease；
ICD） ”系统来进行分类的。ICD 的结构是以疾病为基础的； 适用
于专科医疗； 但对于基层医疗中出现的许多症状和非疾病状态； 却
难于用其编码。1972 年在世界全科/ 家庭医生学会（ WONCA） 分
类委员会成立后； 即开始研究基层医疗分类的问题。1978 年“ 阿
拉木图宣言”发表之后； 世界卫生组织成立了WHO 工作组； 与
WONCA 分类委员会的成员一起； 专门来研究和发展适合于基层
医疗的国际分类系统。随后； 在1987 年ICPC 第一版出版； 经过在
多个国家的实际应用； 在1997 年经过修订后出版ICPC … 2 。从
1998 年起； 世界各国开始尝试使用基层医疗国际分类第二版。
二、ICPC 的基本结构
ICPC 是根据身体系统分类的一个二轴结构。横坐标表示各
章节； 如消化、呼吸等章节； 纵坐标为每一章所包含的单元。它共
由17 个章组成； 每章又由7 个单元组成。17 个章分别为： 全身性
的（ 以字母A 表示） ； 血液； 血液形成（ B） ； 消化（ D） ； 眼（ F ） ； 耳
（ H） ； 循环（ K） ； 神经（ N） ； 肌肉骨骼（ L） ； 精神（ 心理） （ P） ； 呼吸
（ R） ； 皮肤（ S） ； 代谢、内分泌、营养（ T） ； 泌尿（ U） ； 妊娠； 计划生育
（ W） ； 女性生殖（ X） ； 男性生殖（ Y） ； 社会的（ Z） 。除社会一章外；
其他所有章均由以下7 个单元组成： ① 症状和主诉单元； ② 诊断；
筛查； 预防； ③ 治疗； 过程； 药物； ④ 化验结果； ⑤ 行政管理； ⑥ 其
他就诊和转诊过程； ⑦ 诊断； 疾病。
三、基层医疗国际分类在健康档案中的应用
全科医生不同于在专科医院里工作的其他专科医生； 他们在
基层医疗环境中管理患者的过程； 会涉及患者健康问题的诸多方
面； 如家庭问题、社会和心理问题等； 而且他们所接诊的患者通常
125
不具有明显的症状与体征； 对于这类问题； 全科医生难于在很短的
时间内明确诊断。如果沿用传统的ICD 分类系统； 则难以收集这
些资料。
ICPC 作为标准化的分类工具； 主要应用在全科医疗个人健康
档案中。在以问题为导向的全科医疗个人健康档案记录中； ICPC
能够对健康档案中SOAP 四个记录要素中的三个要素进行分类；
即对健康档案中的患者的就诊原因（ S） 、健康问题（ A） 和干预过
程/ 措施（ P） 进行分类。ICPC 在健康档案中的应用； 可以人工手
动编码； 也可以由计算机系统自动编码。
ICPC 分类系统的创建； 为基层医生和基层医疗管理者提供了
一个适宜且简单的分类系统。该系统使得全科医生在日常工作中
记录的资料达到随时统计分类的效果； 从而为全科医生和全科医
疗管理者提供社区患者就诊原因、健康问题及健康问题干预内容
的分类资料。
（ ICPC 详细条目和编码原则见《基层医疗国际分类》一书。）
（ 路孝琴）
126
第七章
社区卫生服务管理
第一节 社区卫生服务的概念和意义
一、社区卫生服务的概念
卫生部等国务院十部委在《关于发展城市社区卫生服务的若
干意见》中对社区卫生服务的定义是：“ 社区卫生服务是社区建设
的重要组成部分； 是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下；
以基层卫生机构为主体； 全科医生为骨干； 合理使用社区资源和适
宜技术； 以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导
向； 以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点； 以解决社区
主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的； 融预防、医疗、保
健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的； 有效、经济、方
便、综合、连续的基层卫生服务。”从上述概念可以看出； 社区卫生
服务体现了以下几个特点： 强调了社区卫生服务的场所必须在社
区； 服务的目标必须以社区居民“ 需求”为导向； 而不是以“ 需要”
为导向； 所提供的服务内容不仅仅是疾病的医疗