主
11。 诊疗手段与目标
以物理学检查为主； 以
满足患者的需要为目
标； 以维护患者的最佳
利益为准则
依赖高级的仪器设备； 以
诊断和治疗疾病为目标；
注重个人的研究兴趣
19
四、全科医生的知识结构与教育培训
（ 一） 全科医生的知识结构
全科医生的知识结构应包括以下几个方面： 生物医学基础知
识； 临床医学基础知识； 临床医学、全科医学的基本理论和方法； 社
区常见健康问题及处理技巧。
（ 二） 全科医生的教育培训
全科医生的人才规格是高水平的“ 照顾者”； 世界各国都采用
毕业后教育的方式来培养全科医生。在各国全科医生的培养过程
中； 本科阶段的教育与其他类型的医生完全相同； 由此奠定了他们
的科学基础。其毕业后的专业培训（ 即住院医师培训） 则与专科
医生有明显区别； 通常是在本科毕业后； 需要接受3 年的全科医学
专业培训； 其中用2 /3 的时间在临床各科轮转； 而1 /3 的时间要到
社区全科医疗诊所中进行实践。在社区； 住院医生通过训练有素
的全科医生手把手的带教、大量全科医疗服务的实践与个案讨论；
以及社区家庭环境中医疗、预防、健康促进、特殊人群保健、精神卫
生以及各类专科医疗等多种资源的开发、利用和管理的训练； 使之
掌握对个人和人群进行“ 全方位”与“ 全过程”健康服务所需要的
有关知识和技能； 同时逐渐具备全科医生对任何服务对象都能接
纳并进行适当处理的负责式态度。培训结束时通过严格的国家考
试； 可以获得全科/家庭医生的服务资格； 以后还要根据专业学会
的要求进行终身继续教育； 以跟上医学科学与其他相关学科的新
进展。不少国家设置了若干年后的“ 再次资格认证”制度； 以保证
全科医生的高素质。
在全科医生的上述专业培训中； 行为科学、人文社会科学的内
容大大超过了专科医生； 流行病学观点与方法也得到突出的强调；
而根据还原方法进行基础医学研究方面的内容相对减少。某些特
定专业； 如老年医学、精神医学、急诊医学、临床营养学、运动医学、
皮肤科学、康复医学及替代医学等； 由于其在社区卫生服务中的重
20
要作用； 而成为广大全科医生热门的选修科目。
在我国； 全科医生培训自1989 年起进行试点； 经历了十余年
的艰苦探索； 从全国范围来看； 这一工作尚处于起步阶段。全科医
生队伍的发展； 将与卫生改革和基本医疗保险的建立密切结合。
通过引入市场竞争机制； 调整医疗机构布局； 优化基层卫生人力结
构； 强调规范化服务和培训； 建立全科医生任职资格考试制度和职
称系列； 以保证社区卫生服务提供者的质量； 从而使全科医生逐渐
被群众和医疗保险系统所接受。
第四节 全科医生的学术组织
各国全科医生都有自己的学术团体； 如中国的中华医学会全
科医学分会。全科医学的最高学术组织； 即世界全科/家庭医生学
会（ World Organization of National Colleges； Academies； and Academic
Associations of General Practitioners / Family Physicians；
WONCA； 又名World Organization of Family Doctors ） ； 于1972 年在
澳大利亚的墨尔本成立； 它是全世界全科/ 家庭医生的学术组织；
是世界卫生组织在社区卫生方面的高级顾问与工作伙伴。成立了
全国性全科医学团体的国家均可申请成为WONCA 的会员国； 同
时各国的全科医生及教师也可申请成为WONCA 的个人会员。
WONCA 又按地区分为亚太、欧洲、北美、非洲等区域组织； 各
区域每年召开一次区域年会； WONCA 每三年召开一次世界大会；
为全科医生提供学术交流和知识更新的讲坛。中国于1994 年成
为WONCA 的正式成员国。到1999 年底； WONCA 已经拥有65 个
会员组织； 代表着全世界15 万多名经过规范化培训、考试合格的
全科/ 家庭医生。
（ 梁万年）
21
第二章
以人为中心的健康照顾
以病人为中心的健康模式（ patient…centred care / personalized
care /whole…person care） 是全科医疗的基本特性之一； 它与其他专
科医疗以疾病为中心的诊疗模式有根本的区别。全科医生在诊疗
过程中要做到以病人为中心； 必须考虑以下两方面： 一是理解疾
病、治疗疾病、预防疾病； 二是理解病人、服务于病人、满足于病人
的需要。全科医生在其诊疗过程中； 应理解病人； 在了解其就医的
完整背景的基础上； 才有可能实现这一模式。本章将讨论以疾病
为中心与以病人为中心两种模式的区别； 以病人为中心的诊疗模
式的基本思想、应诊任务等。
第一节 以人为中心的健康
照顾的诊疗策略
一、关注病人胜于关注疾病
疾病和病人是与医生职责密切相关的两个中心范畴； 二者在
医生心中具有不同的分量。自16 世纪文艺复兴时代开始的科学
革命； 经过400 余年的发展； 给医学造就了一个以现代科学为基础
的、庞大的理论和实践体系。医生们被生物医学的巨大成就和医
22
学专科化的飞速进程鼓舞着； 将疾病的发现、研究和治愈作为自己
一生追求的目标； 以此贡献于人类的健康事业。此时医生关注的
中心目标从医学还不发达时的关注病人转向关注疾病； 从而使
“ 疾病”和“ 病人”被分割。生物医学模式的实力表现在： ① 其手
段经常使病人得到好转； ② 其理论和方法简单、直观； 易于掌握；
③ 其资料如实验室检查、活体及尸体检查的结果可得到科学方法
的确认； ④ 它使医生能根除或治愈许多原来是致命的疾病； 并成
功地控制了许多还不能治愈的疾患。
然而； 人毕竟不是机器或药物反应的容器。他（ 她） 除肉体
外； 还有思维、情感、意志、价值观以及家庭、职业等社会背景； 而这
些往往会影响他（ 她） 对健康的认识和对疾病愿意采取的措施。
人的机体也普遍存在着个体差异； 包括患病的感受、临床表现和治
疗效果等都会因人而异。所以全科医生在医疗实践中首先要关心
人、了解人、尊重人和理解人； 不仅要用“ 科学”的方法去诊治疾
病； 同时要用“ 艺术”的方法了解病人的心理、健康的价值观、疾病
对其的影响及其感受。事实上； 处理一个主观的病人； 往往比处理
客观的疾病更困难。全科医生与病人之间存在持续性服务的关
系； 有利于其运用“ 生物… 心理… 社会”的系统、整体的方法来处
理病人的问题。
二、重视家庭与健康的相互影响
家庭和社区是个人生活的重要背景。家庭先天的遗传及后天
的培养； 健康观的建立； 对医疗的态度； 家庭成员彼此的情感支持；
家人患病和家庭所处的发展阶段等； 都会给家庭成员的健康带来
不同程度的影响。同样； 家庭某成员患病； 特别是严重、致命或长
期、顽固的疾病和精神病等； 除给患者本人带来痛苦及不便外； 也
会给其家人带来“ 生物、心理、社会”上的影响； 如身体疲劳、经济
损失、角色转变、担忧、惊恐、内疚和埋怨等。然而对大多数患者来
说； 最重要的服务与帮助是来自家庭； 如果家庭在这方面有障碍；
23
则需要得到帮助。正因为家庭对患者有如此重要的影响； 所以家
庭为单位的照顾是全科医疗最重要的服务特征之一； 通过对家庭
所有成员的保健； 才能对患者更加了解。因此； 只要可能； 最有效
的方法是对整个家庭提供医疗保健服务； 而不仅是个人。
三、关注社区与人的相互作用
全科医生工作的地方也是其服务对象生活的社区。社区的文
化、价值观、环境状况、生活设施、医疗资源和社区管理等因素； 可
以对共同生活在其中的人的健康带来类似的影响。全科医生立足
社区； 应该充分了解社区的情况； 包括运用流行病学和社会学等方
法； 调查、分析、掌握社区的人口学、生命统计与疾病统计、环境影
响因素以及各种卫生资源的分布与利用情况； 并能协调社区各方
面的卫生资源； 对社区重点人群和重要的健康问题实施有针对性
的干预。这不仅是全科医疗整体性与全局性的体现； 而且也促进
了全科医疗的科研工作。
四、把握临床预防服务的优势
全科医生在临床医疗服务的同时； 一体化地提供预防保健等
服务； 是全科医疗综合性服务的要求。全科医生的服务是针对人
的生命周期； 在家庭及社区背景下； 使其在提供预防服务方面具有
独特的优势： ① 能把与个人及其家庭的每一次接触都作为提供预
防保健服务的良机； ② 作为教育与咨询者； 能有效地开展一级预
防； 包括健康教育与健康促进； ③ 能有针对性地提供个体化的临
床预防保健； 提高患者的依从性； ④ 由于长期与患者及其家庭接
触； 全科医生有较多机会为患者提供二级预防服务； 即“ 早发现、
早诊断、早治疗”； 同时还承担大量慢性病管理等三级预防工作。
全科医生提供的是个体与群体相结合的； 综合性、整体性的临床预
防保健服务。
24
五、注重实施以全科医生为核心的团队合作工作模式
全科医生以人为中心的卫生服务； 需要为患者提供全方位、多
层面的卫生服务； 这就需要发挥团队合作的优势； 实施以全科医生
为核心的团队合作工作模式。在各种类型的社区或全科医疗服务
组织中； 全科医生都是其中的核心与组织者； 他要同其他人员包括
公共卫生医生、社区护士、医疗辅助人员和社会工作者等充分合
作； 只有发挥团队的优势； 以共同的目标、良好的协调、互补的合
作； 才能提供优质高效的集“ 防、治、保、康”一体化的服务。此外；
全科医生与专科医生之间也可形成互补合作的团队。
六、尊重患者的权利
患者在接受医疗服务的过程中； 有提供病情、配合治疗、增进
健康、尊重医务人员、遵守规章及支持医学研究和发展的义务； 同
时； 也享有患者应有的、围绕健康需要的一系列权利。全科医生应
尊重和维护患者的权利。我国现阶段患者享有以下基本权利： 患
者享有人格和尊严得到尊重的权利； 患者享有必要的医疗和护理
权利； 患者享有参与医疗和对疾病认知的权利； 患者享有自主和知
情同意的权利； 患者享有拒绝治疗和实验的权利； 患者享有医疗保
密权； 患者有监督自己医疗权利实现的权利。尊重患者的权利是
以人为中心的卫生服务的重要原则。
七、认识患者的角色； 理解患者的患病体验
患者作为一种社会角色； 被赋予特定的角色期望； 也有其特定
的权利与义务。1951 年Parsons 在《社会制度》一书中提出；“ 患者
角色”的概念包括以下4 个方面： ① 患者可以从其常态时的社会
角色中解脱出来。例如； 工人可以因病不出勤； 可以因病免于承担
其平日要承担的角色行为或社会义务。因为医生在判断疾病状态
方面具有权威性； 通常； 这种免除需要经过医生开具证明的法定手
25
续。医生的认定是一种保护性的社会功能； 以防有人装病。② 患
者对自己陷于疾病状态没有责任。③ 患者应具有力图使自己痊
愈的愿望； 能够承担从病态中恢复健康的义务。④ 患者应寻求
可靠的医疗技术帮助。通常应该找医生诊治； 并在恢复健康过程
中与医生合作。
正确认识患者的角色可以帮助我们以适当的态度处理临床的
各类问题。同时； 不同背景的人； 患病体验不同； 作为全科医生要
理解各类患者患病的感受。
第二节 以人为中心的应诊过程
以人为中心的应诊过程不同于既往以疾病为中心的诊疗模
式。它需要全科医生更多地关注患者的个性化资料和掌握一定的
接诊技巧。以人为中心的应诊过程主要包括全面收集患者的“ 三
维”资料、做出临床判断与评价、医患协同制定处置计划、利用多
方资源提供整体性服务等方面的内容。
一、全面收集患者的“ 三维”资料
“ 三维”资料需要从患者的背景、问题、期望、感受和行为等方
面来分析与收集。
（ 一） 患者的背景
医学之父希波克拉底有句名言：“ 了解你的患者是什么样的
人； 比了解他们患了什么样病； 要重要得多。”只有了解病人完整
的背景； 包括其个人、家庭、社区背景； 才能正确理解患者主诉的症
状和问题的性质； 才能找到问题的真正原因； 并从根本上解决患者
的问题。
1。 个人背景 主要包括生理、心理、社会三个层面。生理层
面包括患者的性别、年龄、健康与疾病状况等资料； 可通过问病史、
体格检查和实验室检查等获取。这部分资料的收集对任何医生而
26
言都是很重要的； 全科医生关注这部分资料的宽广度与相互联系；
而专科医生更追求资料的纵深度。心理层面主要涉及气质与性
格、需要与动机、情绪与压力等。社会层面包括患者的经济、文化、
宗教、职业、地位及人际关系等。
2。 家庭背景 包括家庭的遗传问题、生活习惯、价值观念、家
庭成员的相互关系、家庭的结构与功能、家庭生活周期及家庭资源
与压力事件等。这些对患者的健康均会产生不同程度的影响。如
交通意外伤害的患者可能最近正在闹离婚； 使其整日心事重重、神
情恍惚； 从而酿成此次车祸伤害。可见； 有时真正的患者或病因也
许并不是目前的就诊者或表现出来的原因。
3。 社区背景 指患者所居住社区的文化习俗、环境状况、相
关资源、健康意识、服务网络和管理制度等因素对患者及其家庭成
员的健康与疾病的影响。
当然； 要全面深入地了解上述背景资料； 仅靠一次就诊往往是
不够的。这就要求全科医生在与患者及其家庭建立起良好关系的
基础上； 通过连续性服务和不断积累来获取。同时； 关键要让患者
明白； 医生掌握这些背影资料对于其更好地理解与�