杏石甘汤呢，还是该用大青龙，还是已经该用白虎汤了。当然如果进一
步发展，这种里热和阳明的糟粕相结，出现了日晡所发潮热，为什么平
常不发潮热了呀？热邪和糟粕相结，热邪已经内收内敛，平常发不出
来，只有到日晡前后，阳明经的阳气旺盛的时候，正邪斗争激烈的时
候，然后才表现出来，日晡所发潮热，然后谵语，腹满痛，绕脐痛，那
个时候可能用承气汤来治疗，所以我们在临床上也有用承气汤治疗大叶
性肺炎的报道，那是大叶性肺炎发展到了后期，里热和糟粕相结，表现
了阳明里实证的特征，这个时候才可以用它一下，热也退了，也不喘
了。
关于邪热壅肺的麻杏石甘汤证，我们就介绍这么多。
变证中的热证，还有一个是白虎加人参汤证。这是胃热弥漫，津气两伤
的证候。原本是在太阳病篇，为了使这个证候讲起来更完整，我想把它
放到阳明病篇的时候，我们再学这一条。但是我现在要提醒大家的是，
第26条：〃服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤
主之。〃和前面第39页所学的第25条：〃服桂枝汤，大汗出后，脉洪大
者，与桂枝汤，如前法。〃这两句话要注意区别，都是脉洪大，为什么一
个用桂枝汤如前法，一个就可以用白虎汤加人参汤呢？这主要是因为看
看它有没有渴，有大烦渴不解的，提示了邪气已入阳明，已经有了邪热
伤津。内有所缺，必有外求，津液被伤，所以他就引水自救，出现了大
烦渴不解，这种情况下，就要用白虎加人参汤来益气生津了。而第25
条，只有脉洪大，没有口渴，这个脉洪大，不是热邪盛，鼓动气血所造
成的，而是用这种温热的发汗解表药之后，辛温的药物鼓动了气血，振
奋了阳气，要祛邪气，这个时候出现了一时性的脉洪大，这种脉洪大，
只要它不伴见大烦渴不解，我们就不把它当作邪气已经入里，已经变成
了胃热弥漫证来看待。注意这两个区别。至于第26条，它的每一个症状
的病机。我们后面放到阳明病篇讨论。
下面看热证的第四个证候，〃太阳病，桂枝汤，医反下之，利遂不止，脉
促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。〃〃太阳病，桂枝
汤，医反下之〃，大家可能会觉得《伤寒论》中怎么尽是误汗、误下、误
吐这些误治啊？当时的医生水平确实低吗？应当说当时的医生水平不如
我们今天高，绝大多数的医生，当然张仲景的水平比我们一般的医生水
平要高了，那个时候的医生的水平，他常常是凭经验来判断疾病，他在
一个病证的辩证分类上，在一个病的病机分析上，他不如我们今天这么
详细，这是一个科学的自然发展规律，所以发生误会的，造成误治的机
会，确实很多，张仲景就把这些病例，原原本本的记载下来。当然另一
个方面，也不能排除张仲景把外感病和杂病，或者把外感病和外感病的
并发证、合并证联系起来写成文章的说法。他怎么把一个外感病转成杂
病，怎么把一个外感病转成那些合并证、并发证呢？所以就采取了曾经
经过误治的手段，使病机发生了转折，因此才使临床证候发生了变化，
所以我们理解这个问题的时候，就应当灵活的理解，也应当看到古代的
医生，误治发生的频率高一些，也可能是客观的现实。〃太阳病，桂枝
证，医反下之〃，用了苦寒的泻下法之后，〃利遂不止〃，按照一般的推
测，用苦寒泻下药，这个下利应当虚寒性的下利，可是当这个人素体阴
虚而阳盛的时候，实际上邪气入里了，也有可能从阳化热，这个下利是
虚寒性的还是实热性的，它后面有〃脉促〃，脉促就是脉快，这是热盛的
表现。当然这个脉促主热，主阳盛，一定是有力，脉快而有力。和我们
在前面所学的〃太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之〃的
那个脉促无力，提示胸阳不振，胸阳奋力抗邪而出现的一种虚性的代偿
性的脉快是不一样的。这个脉促应当是一个脉快而有力的脉象，由此提
示这种下利是热性的。这个热就是素体的因素，因为阴虚而阳亢，误下
以后，外邪入里，从阳化热，热邪下迫肠道，出现了热性的下利。既然
是热性下利，恐怕有里急，有大便粘秽，大便臭秽，火性急躁，暴注下
迫，所以就有里急。仲景同时强调，〃表未解〃，还有表证，所以〃脉促
者，表未解也。〃我们一般在解释的时候，不把它解释成脉促是表邪未解
的表现，不这么解释，《伤寒论》中常常有某者，某也。实际上不是完
全对应的。以后我们讲到阳明篇的时候，还会谈这个问题。比方说在第
12条谈到的〃阳浮者，热自发〃，阳浮是卫阳浮盛于外，于是乎就出现了
发热。〃阴弱者，汗自出〃，实际上并不是因为阴弱才出汗，而是因为汗
出才导致的阴弱。所以有时候它〃……者，……。也〃并不是说它下一句来
解释上一句的。在这里，在这一条里，〃表未解也〃不是脉促就说明表未
解，脉促只是提示了有热，可以把这两个看成是一个有热的症状表现，
表未解是有表邪的病机的解释，这两个应当看成是并列的。下面一组症
状〃喘而汗出〃，是这个证候的兼证。因为里热，具体的说是肠热迫肺，
就可以见到喘，肠热迫肺，因为肺和大肠相表里，肠热迫肺，迫是压迫
的迫，就可以见到喘，里热逼迫津液外越，就可以见到汗出。
对喘而汗出来说，在葛根芩连汤证中，它不是主证。主证是热性的下
利，有兼有表证的发热，喘而汗出只是一个兼证，所以我们一般不把葛
根芩连汤当作治喘的方子，所以也在治喘的方子里头，不把葛根芩连汤
证拿来作鉴别。这是表里同病。但是这个里证不是要泻下的大实证，更
不是虚证了，所以在这种情况下，表里同治。葛根芩连汤这张方子，用
葛根来解表邪，用黄芩、黄连来清里热，治热利，加一个甘草，保护中
焦胃气，调和诸药，是解表里治热利的，表里同治的一张方子。在临床
用的机会也很多，象急性肠炎，急性痢疾的初起阶段，还有表证，还有
怕冷、发烧，下面有热利，有里急，常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证的
里热的下利伴有表证的发热。后世医家把它叫做协热利，协是协同的
协。所谓协热利，是下利又伴随着表证的发热。我们以后会讲到，一个
桂枝人参汤的适应证，桂枝人参汤是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名
叫人参汤，所以理中汤加桂枝，在《伤寒论》中叫桂枝人参汤。桂枝人
参汤的适应证，是里热虚寒的下利，兼有表证的发热，仲景直接把它叫
做协热利，下利兼有表证的发热就叫做协热利。就协热利来说，葛根芩
连汤的适应证，是里热下利兼有表证的发热。桂枝人参汤证，是里虚寒
下利兼有表证的发热，后世医家把这两种协热利，经常放在一起进行鉴
别比较，等学了桂枝人参汤以后，我们还返回来和葛根芩连汤证相鉴别
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第25讲心阳虚证
第25讲心阳虚证
太阳变证的第一组证候热证，我们上次课讲了热扰胸膈证，讲了邪热
壅肺证，讲了协热利的葛根芩连汤证，下面我们接着讲第四个证候。
讲义的第51页，原文的172条：〃太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩
汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。〃①这里所说的太阳与少阳合病，
指得是太阳和少阳病同时出现，它的临床表现，除了太阳病的特征、少
阳病的特征以外，最突出的是有一个自下利。这个自下利它的病机是什
么？应当是少阳胆热内迫阳明胃肠。
少阳病涉及到少阳经和少阳胆腑以及三焦，少阳受邪以后，它有个特点…
…常常是经腑同病，这点我们到少阳病篇的时候，讲少阳病的特点，第一
个就是经腑同病。太阳病经表受邪和太阳病的腑证是分开的。
阳明病，以后我们讲阳明病的时候，阳明病的经证、热证和阳明病的里
实证、腑证也是分开的。少阳病比较特殊，常常经腑同病，所以这里的
172条的〃太阳与少阳合病〃是有太阳表证，同时又有少阳经腑同病的临床
特征。少阳腑就是少阳胆，胆热就特别容易内迫阳明胃肠，如果胆热犯
胃的话，那就是我们通常所说的少阳病喜呕多呕的问题；如果胆热下迫
肠道的话，就是这里所说的自下利。对于少阳病来说是禁用汗法的，因
为少阳是个小阳，是个弱阳，如果用汗法、用吐法、用下法，对于少阳
的邪气不能起到驱除的作用，只能白白的耗伤少阳的正气。所以当我们
讲少阳病的时候，大家就知道少阳有三禁禁汗、禁吐、禁下。现在，
太阳和少阳合病，明显的是少阳邪气重，胆热内迫而出现了下利，言外
之意，太阳邪气比较轻，那你单独用汗法解太阳表邪就违犯了少阳的禁
汗。所以在治疗上，仲景用黄芩汤，以清胆热为主，清胆热，治热利为
主。这就是他用黄芩汤的道理。
刚才我们说，胆热内迫胃肠，胆热迫肠的话可以下利，胆热迫胃的话可
以出现呕吐。所以，〃若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之〃。如果胆热迫
胃，胃气上逆见到呕吐的，就在黄芩汤的基础上加上半夏和生姜和胃、
降逆、止呕，这就是黄芩加半夏生姜汤的方义。
应当说，黄芩汤这张方子，我们今天用得不是太多，因为它的药物组
成，只有黄芩、芍药、甘草、大枣。黄芩清胆热，芍药缓急解痉止腹
痛，再加甘草和大枣甘缓和中，调和诸药。所以这个方子呢，药少力
弱，今天用得很少，但是用黄芩，用芍药，特别是用芍药，在治疗热
利，这是仲景给我们提供的一个很重要的经验，所以后世张洁古有一个
芍药汤②，他以芍药汤来命名，言外之意就是以芍药为主要药物来治疗
热利，我们在方剂里学过芍药汤啊，来治疗热利，那是有很好的效果
的。
以上我们讲了太阳变证中的热证，其中栀子豉汤这类的证候，其中麻杏
石甘汤这类的证候，在临床上都是非常常见的，还有葛根芩连汤，治疗
痢疾，或者肠炎的初起，里热下利兼有表证，这个证候也是非常常见
的，应当是我们学习的重点。
太阳变证，或寒或热，或虚或实，或在脏或在腑，变化多端，错综复
杂，所以举完热证的例子以后，下面就举虚寒证的例子。
虚寒证，我们先从上焦的心阳虚的证候谈起，请大家打开讲义第页，看
原文64条：〃发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草
汤主之。〃③这个〃冒〃字，大家要查《词源》，要查《康熙字典》，应当
查什么部首？〃冒〃字查什么部首啊？有人说查〃目〃部，〃目〃部的话，
《康熙字典》里没有〃冒〃字，在《词源》里也没有〃冒〃字，它查什么
部？有查〃曰〃部，〃曰〃部的话，《康熙字典》和《词源》里也没
有〃冒〃字。想想还能查什么部首啊？啊？应当查〃冖〃部，《说文解字》
里这个字怎么写的呢？是这样写的，这个〃冒〃字是这么写的。
所以呢，《说文解字》它怎么解释这个字呢，《说文》：〃冒，蒙而前
也。〃④就是头上盖一个头巾，连眼睛都蒙上，摸着黑儿，像我们小时侯
捉迷藏一样，摸着黑儿向前找东西，〃蒙而前〃，蒙上头，蒙上眼睛，摸
着黑儿往前走，因此呢，它就可以引申为蒙蔽，引申为遮盖，引申为按
压，这个都是从〃蒙而前也〃的这个本义引申而来的，引申为蒙蔽，引申
为遮盖，引申为按压。在《伤寒论》中，〃其人苦眩冒〃，〃冒，眩
冒，〃就是头晕目眩，因为头晕目眩而感到痛苦，这个就是指得脑袋上像
盖着个东西一样，遮盖着一个东西一样，蒙蔽着一个东西一样，你蒙上
脑袋让你去转圈，让你摸着往前走，有的人一会就头晕了，因为他平衡
感失调以后他就会头晕。所以这个〃冒〃就是当头晕目眩来讲。在这
里，〃其人叉手自冒心〃，就是两个手交叉按护、按压在心前区，所以这
个〃冒〃呢，就是按护、按压的意思。发汗出太多，伤了心阳，为什么不
伤脾阳，不伤肾阳啊？这和他的身体素质有关，这个病人平素就心阳不
足，所以汗多呢就伤了心阳，心阳不足，动力不足，心脏失充，心脏失
去了动力的充盈。一个心脏的正常功能，既需要心阴滋养，也需要心阳
来充养。
动力不充，他就出现了心跳心慌的症状。正因为这是一个虚性的症状，
所以这个病人两个手交叉按压在心前区，动都不敢动。所以〃其人叉手自
冒心，心下悸，欲得按……〃，这描述的是一个心脏病心慌心跳忽然发作
的一个被动的症状。
我们经常看到一些老年人，一看到公共汽车来了，他就追车，追着追
着，还没有走到车站呢，往那儿一站，手就按压在这，这就是个被动体
位，所以是个心脏病的突然发作。虚则喜按，实则拒按，现在两个手交
叉按压在心前区，这也提示了是个虚证，用桂枝甘草汤来治疗。
桂枝甘草汤只有两个药，它的药物组成是：桂枝四两60g，甘草二两是
30g，要注意这个方子，〃上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服〃一
次吃下去。这个量用得是够足的，够猛的，为什么用这么大的量一次
吃？他是为了急救心阳，是救急的，救急的方子，药少力专，量大力
猛。
为什么不能常吃呢？你老给他吃这么大的量行吗？不行。先让他的心
脏，唉，给他跳起来，然后后面慢慢的减量应用，给他善后。
辛甘化阳是我们在讲桂枝汤的时候，已经引用了《黄帝�