我不是糖尿病，你看，我查过了，我不是糖尿病。
我说那你查过内分泌吗？
我不是尿崩证，我刚从反帝医院来。
反帝医院是哪个医院呀？是文化大革命中给协和医院取的名字。协和的
名字不是美国给取的吗，文化大革命中你们不知道协和医院叫反帝医
院，说我刚从反帝医院来，我不是尿崩证，你看她清楚得很。
我说哪你是什么病呀？
她说反帝医院说我是神经性多尿证，让我不喝就行了，说着她眼圈就红
了，但是流不下眼泪，伸出舌头来是光红无苔，而且舌面是光光的。
我说那你这个病怎么得的？
哎，别提了，去年我们那个地方把所有的机关干部都调到一个地方，垒
一个大坝，要修一个水库，满山遍野都是人，我是个女同志，平常在机
关就喜欢喝水，没有想到我们到那儿之后，带去的水全喝光了，后勤跟
不上，根本没有别的地方有水喝，我就忍这个渴，又憋了一泡尿。满山
遍野都是人，又没有厕所，男同志转过身就可以，我实在不好意思，我
就忍着渴，憋着尿。回到家里我不知道先喝水好还是先撒尿好，我端着
杯子就上茅房，上边喝下边撒，一边喝一边撒，我就完全离不开那个地
方。
我想我们完全可以想像得到这种状况下这个人是什么样子。这一夜就一
点儿也没有睡觉，一边喝水，一边撒尿。从此以后，饭就吃不下去了，
就靠喝水活着，体重就由164斤，找我看病的时候剩下70斤了，你想想她
消瘦到什么地步。
这么重的一个病，我想到了白虎加人参汤，可是那个动物实验呢，白虎
加人参汤能够降血糖，降动物血糖。我想人家血糖本来正常，吃完这个
方子血糖低了怎么办？
这个时候，我就向我对面的老大夫求救。对面老师早就看出来我开不出
方子来了，老师毕竟是老师，他已经在那儿写药了，写完我一看，白虎
加人参汤，再加桑螵蛸、益智仁，再加麦冬和五味子。这不就是白虎加
人参汤、生脉饮，还有桑螵蛸、益智仁，缩泉丸那两个药嘛。
我开不出方，老师开出来了，我当然很恭敬的把老师的方子给病人了，
我说，你看我们的老大夫给您开的方子，你吃吃这个方子吧。
病人下楼之后，我就给对面那个老大夫说，我说老师呀，动物实验说白
虎加人参汤能够降血糖，这个病人吃了，她已经这么瘦了，不会使她血
糖降低吧？又是瞪了我一眼，你是中医大夫还是西医大夫？
我这个时候我听出来老师是对我说的话不满意，可是我又不敢多说。
我自个沉不住气，我下楼了，我们的药房在一楼，我看病人在凳子上坐
着，她那些家属在排队买药，我就坐在病人旁边，我说你口袋晨时常预
备几块糖，吃了我们的药呢，有心慌心跳，有出冷汗的时候，您就拿了
出块糖吃。
她说大夫我口特别渴，从来不想吃糖。
我说尽管如此，你要预备着几块，她还真听我的话，买了几块水果糖，
那个时候只有水果糖，她揣在兜里。
七天以后，病人来了，还是那两人陪着，往那儿一坐，那天老大夫没
在。她说大夫呀，我在我们那个地方，大概吃药吃了两麻袋了也忍不住
渴，现在吃了你们这个药之后，能够忍20分钟不喝水，说这就是进步，
对我来说。
我说有效的话，那我们再继续吃吧，我就原文照抄，我说你这一个星
期，有没有出现心慌心跳、出冷汗、手脚发颤的现象？
她突然想起来我那天说过这个话，她说没有，从来没有。
这个病人，就这样在北京住了三个月，基本上就这方子，没有什么特别
的变化，中间偶尔有感冒的时候，我稍稍的给她调调方，后来陪着她的
人走了，这个人的面色逐渐转得红润，舌逐渐有点苔，吃饭也逐渐增多
了，喝水也逐渐减少了，她非常高兴就走了。
等后来我们那位老大夫再来的时候，我告诉她，我说那个病人不是糖尿
病，我们用白虎加人参汤治好了。
他说我从来没有告诉你白虎加人参汤可以治糖尿病，我之所以可以用于
那个神经性多尿证，之所以可以用于糖尿病，是因为病人有胃热而津气
两伤的病机。
这个时候，我才明白，老师为什么不说他教我用白虎加人参汤治疗糖尿
病。
所以我们应当注意，在临床上用方的时候要抓病机，用中医辨证论治的
思路来用经方。
好，休息。
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第41讲阳明腑实证（1）
第41讲阳明腑实证（1）
我们上节课主要讲的是阳明的热证。阳明的热证包括了热在上焦，热在
中焦和热在下焦，这些证候的成因都是阳明经脉有热，误下以后使余热
入里所造成的。如果余热留扰上焦，出现心中懊憹，出现心烦，出现但
头汗出，那就是热郁胸膈证，我们治疗用栀子豉汤清宣郁热。如果热在
中焦，胃热弥漫的，就是我们上次课所谈到的〃伤寒，脉浮滑，此表无
寒，里有热，白虎汤主之。〃这叫胃热弥漫证。同时我们又在上次课介绍
到了白虎汤的另外一个适应证，就是治疗三阳合病、阳明热盛，出现腹
满身重、难以转侧、谵语、遗尿等等这些临床表现。对于三阳合病来
说，阳明热盛当然就可以清解阳明之热为主，也是白虎汤的适应证。
如果热在中焦，胃热弥漫，热盛耗气，热盛伤津而造成胃热弥漫、津气
两伤的，这是我们上次课所谈到的。
在《伤寒论》中涉及到胃热弥漫、津气两伤的证候，一共有5条，这5条
原文提示了四大症状。
首先是身大热，原文说〃热结在里，表里俱热〃，提示了热邪处于一种弥
散周身，充斥内外的的状态。大汗出，是在第26条提出的〃大汗出后〃，
脉洪大，也是在第26条提出来的〃脉洪大〃。这5条中最突出的一个症状是
大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升，渴欲饮水，口干舌燥，特
别突出了一个口渴的证候。所以我们要特别注意白虎加人参汤适应证
中，出现大烦渴不解的病机是什么，一方面是因为热盛伤津，内有所
缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口渴，
可是热盛耗气，气不化津，渴了水之后又不能气化成津液，所以仍然不
能够解渴，所以《伤寒论》中才提出来〃大烦渴不解，欲饮水数升〃的这
样突出的口渴的症状。
除了上述的这四大症状之外，在《伤寒论》的原文中关于胃热弥漫、津
气两伤的证候还提到了两个类似于虚像的证候，这就是〃时时恶风，或者
背微恶风寒〃。这一方面是由于大汗出的过程中，腠理开泄，汗孔开张，
经受不起外来风寒邪气的吹袭，这叫不胜风袭，同时也是因为热盛耗
气、气不固表的表现，治疗用白虎加人参汤，辛寒折热兼以益气生津，
这是我们上次课讲到的最后的内容。
我们说白虎加人参汤这张方子，在临床上，在外感热病的病程中，凡是
病程进入胃热弥漫、津气两伤的时候，可以经常用得到它。就是在杂病
中，或者是糖尿病，或者是尿崩证，或者是神经性多饮多尿证，或者是
甲状腺机能亢进，或者是高血压等等，这些病证只要见到病机是阳明胃
热盛而津气两伤的，我们都可以用白虎加人参汤来治疗。我们把它加减
化裁治疗过糖尿病，改善某些症状，降低血糖有一定的疗效。但是辩证
一定有个前提，是胃热胜的津气两伤，用它治疗神经性多饮多尿证，我
们上次课的最后谈到了那个病例，用它治疗过神经性多食证。
现在有些小女孩减肥，减着减着就越来越瘦，然后瘦到闭经的程度，她
的能量不能够支持她的精神状态，产生了生理上的障碍，注意力不能够
集中，学习能力下降，胆子小，然后心理上出现了种种的多疑，甚至精
神忧郁。
这些精神症状怎么产生的，就是她的能量不足，连她的形体都养不过
来，〃阳气者精则养神，柔则养筋〃，形体不能养，精神也不能养。所以
我常常给这些减肥减得过度，造成了体重下降、闭经的这些孩子说，我
说有体才能有魄，体魄体魄，你有健康的体魄，你才能有健康的精神状
态。你之所以出现这样精神、心理上的障碍，是因为你的身体体质太差
了，不能够提供身体基本的需要，更不能够营养你的精神。然后给她治
疗了一段时间以后呢，就出现了神经性多食证，吃得很多很多的，当然
要迅速胖起来也是不行，这个时候也需要治疗，我一看是胃火太盛了，
舌红口渴，吃得很多，她叫暴食，这种孩子说我过去是厌食，现在成了
暴食了，两个极端。对于这些暴食的孩子，有时候她确实是舌红、口
渴、舌上有小红点，我就开始给她用白虎加人参汤了，这是有效的。我
也用过它治疗尿崩证，应当说治疗尿崩证在某一个阶段，可能暂时的稍
稍的改善一点症状，但是不能够达到理想的疗效。
所以有些病证，有时候中药也不能够完全解决问题，这个也是我们应当
客观注意的。
这是我们谈到的阳明热证热在中焦的。
下面我们谈阳明热证热在下焦的证候，讲义的第107页，原文的条，〃若
脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之。〃223条是接着222条
来的，〃若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。〃而222条是接着
我们103页的221条来的，连如三个〃若〃字，221条大家还记得，〃阳明
病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，
身重。〃这样一个阳明经脉有热的证候，若下之，第一个症状是〃胃中空
虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。〃第二个就是222
条，〃若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之〃，第三个就是223条
的〃若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之〃。
连用了三个〃若〃字，提示了阳明经脉有热，误下以后，造成的上中下三
焦的热证。
上焦的讲完了，中焦的讲完了，我们就谈下焦。
这里的脉浮发热，不是主表，而是主里热，里有热，这是阳明经热误下
以后，使热邪进入下焦，这个脉浮主热，我们已经是多次遇到了，〃小结
胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。〃那个浮脉主
热；〃伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎加人参汤主之。〃那个浮
脉主热；〃心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之〃，那
个浮脉主热；我们现在谈到的〃脉浮，发热〃，这正是热入下焦里有热的
表现。下焦是水液代谢重要的场所，热入下焦必然要和水邪相结，因此
形成了水热互结的证候，水热互结，津液不化，津液不能化生，水液不
能变成津液，结果就出现了渴欲饮水。渴欲饮水除了水热互结，津液不
能化生的因素之外，也有误下伤阴的这种因素在内。因为这个病的来
路，是个阳明经脉有热，误下容易伤下焦的阴液，误下伤阴，阴液被
伤，津液不足也会有口渴，所以这个口渴的病机是双重的，既是水热互
结，津液不化所造成的，也是误下以后下焦阴伤，津液不足的反应。小
便不利，这是水热互结，气化失司，排除废水的功能发生了障碍。
但是我们应当特别注意的是，猪苓汤适应证中的小便不利和五苓散适应
证的小便不利是不一样的，五苓散证的小便不利就是尿少，而猪苓汤证
的小便不利，因为它是水热互结，所以它是小便短赤、尿道涩痛，甚至
有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激症状，这是因为它有热的缘故。
猪苓汤的适应证，在少阴病篇还有一条，在少阴病的那条，除了提供
了〃渴欲饮水，小便不利〃，这两大主证之外，还提到一个主证，就是〃心
烦不得眠〃，我们把少阴病篇那一条和我们现在所学的223条结合起来，
猪苓汤适应证的主证是三大主证，水热互结，气化不利，主出现小便不
利；水热互结，津液不化，又有阴伤津液不足，所以就出现了渴欲饮
水；有阴虚就有火旺，阴虚火旺，心肾不交，所以就出现了心烦不得
眠，治疗用猪苓汤，育阴清热利水。
猪苓汤这张方子，用了猪苓、茯苓、泽泻来淡渗利水，用了滑石来滑窍
清热袪湿，它特别有改善泌尿道刺激症状的功效，滑窍清热袪湿，它有
利窍的作用，阿胶来养阴，养肾中之水，养肾中之阴，所以针对阴虚而
水热互结的证候，应当有很好的疗效，我到少阴病篇的时候，还会提到
猪苓汤的适应证，到时候关于猪苓汤的临床应用，我们和少阴病篇的那
条相结合起来，再综合讨论它的主证、副证、临床应用，在这里我们只
是这样简单提一提就可以了。
下面224条谈的是猪苓汤的使用禁忌证以及和中焦胃阴不足，胃中津液不
足的口渴相鉴别。〃阳明病，汗出而渴者，不可与猪苓汤。〃汗出多是里
热盛，逼迫津液外越的表现，所以这个热是胃热弥漫，这个口渴是胃热
津伤，应当用白虎汤或者是白虎加人参汤来治疗，这是热在中焦。
热在中焦当然不可与猪苓汤。为什么？〃以汗多胃中燥〃，汗多以后，伤
了津液，胃中津液就不足，这就叫胃中燥，〃猪苓汤复利其小便故也〃而
猪苓汤是利小便的一个方子，如果热在下焦，热和水相结的话，用猪苓
汤是可以的。热在中焦，而热伤津液的口渴，它没有水结，而只有热
结，那是不能够用猪苓汤的，你用猪苓汤再一利小便，就更伤津液。所
以这一条，一方面提示中焦胃热津伤的口渴要和下焦水热互结的口渴相
区别，另一方面提示猪苓汤是个利尿的药。
这样的话关于阳明热证的三个