669-名师垂教- 第4部分

基本消除，但双下肢仍偶有紫癜复发，口唇青紫基本消除，大便成形日1…2次，尿量为1200…1500u/日，精神体力明显改善，复查尿蛋白多次稳定在＋＋，24小时尿蛋白2．55g，强的松已减至15mg／日。舌质紫暗转为淡暗，舌苔薄白，脉沉细，清晰可得。老师转用下方：生、熟地各30g，山萸肉10g，山药15g，茯苓10g，丹皮10g，白莲须10g，益智仁10g，菟丝子10g，生黄芪30g，白术log，紫珠草15g，白茅根30g，益母草15g，炒苡仁20g。并参四妙勇安汤意：生黄芪30g，银花15g，玄参15g，当归10g。每日各1剂，药后皮疹未再反复，陈旧性出血斑片逐渐隐退，皮肤逐渐光滑。尿蛋白＋＋，24小时1。75g，血浆总蛋白升至6g％（白蛋白3．1g％），血清胆固醇368mg％。p脂蛋白707mg％，甘油三脂115mg％。脉来较前有力，强的松已减至2．5mg／日，至11月初强的松全撤，病情稳定无反复。整个治疗中加服人参粉3g，2次／日，云南白药2粒，每日2次。

科内病例讨论

老师：该病属免疫性疾病，西医颇感棘手。三高一低现象加上肾脏活检，肾病综合征可以确诊。动脉造影结合典型皮损，动脉炎也可确诊。我们仅用中药治疗3个月而基本治愈，可见中医药确有其独到之处，因此我们重点从中医角度加以讨论，总结经验教训。

进修医师甲：该病人刚入院时，我有些缺乏信心，认为条件那么好的西医院久治不愈的病，我们能治好吗？事实推翻了我的臆断，我们在不断减少以至停用强的松和停用其他西药的情况下，依靠中医的辨证施治，使患者的血管炎、肾病均得到满意的控制，这是了不起的成绩。过去我总认为西医科学，中医难以捉摸，通过几个月的学习，确实看到老师用中医药治好不少西医已到山穷水尽的疑难杂证，因此对中医发生了兴趣，坚定了我学习中医的信心。但是对取效的缘由和老师辨证用药的思维过程领会不深，能否请老师谈谈入院时辨证立法用药的思路？

老师：患者入院时有以下几个突出表现：①阴虚血热证：舌红绛，斑疹色暗红，口腔粘膜的血疱、糜烂溃疡等，全身血管皮肤的出血系阴虚血热伤络所致。②血瘀证：从皮疹的色泽，尤其是唇颊粘膜紫暗硬肿，一碰即出现血疱等，舌脉象亦支持瘀血证。③气分湿热证：苔黄腻，尿黄少有泡沫，面肢浮肿，皮疹有轻度瘙痒。④脾虚气弱证：神萎体倦，脉沉细难以触及，面肢浮肿以下肢为显，便溏，便意频有坠感，尿蛋白持续，系运化失司，水谷精微下渗之象。总其病机，症属：久病肝肾阴分已伤，正气已虚，营热迫血妄行，瘀血阻络，气分湿热内蕴。方以六味地黄滋补肝肾，兼泻肾水，佐车前子加强清利之功。牛膝炭、仙鹤草、旱莲草、大小蓟、白茅根，并重用丹皮以凉血止血，兼能散瘀，黑料豆补肝肾，利湿热。并加人参粉补气，云南白药散瘀止血。合方共奏滋补肝肾，兼顾正气，凉血散瘀，活血止血，清气化湿之功。

医师乙：强的松对中医药的治疗有何影响？

老师：用大量强的松无效，说明该药非本例适应证，用后反而导致机体阴阳失衡，呈现一派阴虚湿热假象，给中医辨证和治疗带来困难，所以这阶段的治疗，实际上是纠正强的松引起的副

作用。强的松必须停用，但又不能骤停，防止体内激素水平骤降带来不良后果。这时在加强中医治疗措施的同时，逐渐撤减强的松，以致停用，使强的松导致的阴虚湿热之象得以纠正，恢复了疾病的本来面目。为以后进一步治疗，创造了有利条件。

进修医师乙：老师第二次转方时，原方未动，加了健脾益气剂，其意何在？

老师：原方不动，是为了进一步加强和巩固疗效。加健脾剂是因为阴虚湿热渐清，脾虚夹湿之本象显现，如便溏日行2次增至4次，舌由红绛转为淡暗，苔黄腻转为薄白腻。加之久用寒凉

之品，脾阳不胜阴药之消伐，故加用健脾益气剂，以健脾助运，固守元气，以防脾胃一败，药石难施，进一步削弱脾的转输运化功能，加重浮肿和蛋白尿，这就是脾胃为本的具体体现。果然加用以后，使便溏成形，浮肿、蛋白尿逐渐改善，体力恢复较快，为进一步治疗提供了基础。

进修医师甲：为什么在皮疹逐渐隐退、各种情况逐渐改善、仅皮疹偶有反复时，老师不仅不逐渐撤减凉血散瘀药，反而又用了四妙勇安汤？

老师：目的是使皮疹得以彻底控制，死灰难燃。正如徐大椿在（用药如用兵论）…上所说〃病方衰，则必穷其所之，更益精锐，所以捣其穴。〃

医师甲：中医药对尿蛋白有些什么好的治疗办法？

老师：据我个人体会，对尿蛋白的治疗，既要着眼于〃病〃，更要着眼于〃证〃，即在辨证的基础上，结合辨病：如果中药有能消除蛋白尿的药物符合或起码不违背该病辨证原则的话，就可以使用。比如黄芪、山药、薏苡仁、茯苓、菟丝子、益智仁、芡实等均有不同程度消减尿蛋白的作用。这些药物甘平微温，能健脾益肾。因为尿蛋白是由脾虚运化失司，水谷之精不能转输上承，反随下陷之脾气下泄和肾虚不能开合，闭藏失职，精微下趋所引起。本例结合全身症状和舌、脉表现，脾肾亏虚是存在的，比如面色皓白虛浮，大便溏有下坠感，经用养阴偏凉药物后便次增多，乏力神萎，全身水肿，脉虚细沉等等。正是在脾肾亏虚的情况下，精微蛋白才得以下泄。强的松未能控制尿蛋白，反而造成阴阳的新的不平衡。导致肾阴亏虚，虚火挟湿热交织，进一步耗伤真阴，阴虚则阳无以化，而脾气、脾阳不足，气不化水，所以尿蛋白、浮肿反复难愈。这时首先要调整脾肾阴阳的不平衡，而这些调整脾肾阴阳的药物又都具有消除尿蛋白的作用，所以就更适宜使用。药后使浮肿消，大便实，脾肾固而蛋白消减。假如脾虚现象不明显，而湿热表现突出，尿黄多沬，即使尿蛋白再多，也不适宜使用菟丝子、益智仁之类荮物。所以辨证仍是主要着眼点。

医师乙：为什么在皮疹没有完全消除的情况下，血分尚有热，你用辛温大热的炮姜？

老师：炮姜有很好的温中止泻和止血作用，对于虚寒性腹泻便溏很适用。本例便溏显系脾阳虚寒引起，一味炮姜，加入大队凉血止血方中，一可加强止血，二二能防止凉药损伤脾阳，决无动血之虞，故用之。


五更泄泻伴心烦头晕4年半

北京中医学院第一附属医院内科博士江杨清

张X，男，56岁，干部。1987年6月24日入院，住院号：045532。

患者自1982年11月起，因工作紧张，引起便次增多，每日3…6次，最多达）5次。腹泻每于紧张或劳累之后加重，与饮食无明确关系，无腹痛、腹胀和脓血便。曾在黑龙江人民医院住院治疗，服复方苯乙哌啶及中药，症情稍有改善。纤维结肠镜诊为慢性结肠炎、肠息肉。出院后症情时轻时重，又先后服用多种药物，遍访东北名医，中药用过温阳健脾、涩肠止泻、淡渗分利、寒热并用、升阳益胃、燥湿祛痰等法，罂粟壳每剂用过15g，并复方苯乙哌啶每次3片，每日3次，亦未能止泻。刻症：大便日行6…8次，晨起五更即泻，随即连续几次稀水样便，时感腹胀，腹有冷感，肢倦乏力，伴头晕、盗汗、五心潮热、心烦、口淡纳久、晨起泛吐涎沫、夜寐不安，舌淡暗，苔根黄微腻，脉细。老师拟方如下：熟附片10g，肉桂5g，炮姜炭5g，煨肉豆蔻10g，煨诃子肉10g，煨木香10g，砂仁3g（后下），焦白术10g，炒薏苡仁20g，千荷叶6g，芡实20g，怀山药15g，川连2g，焦山楂12g。2剂。

6月24日：诉昨日解2次稀便，今晨起排便3次，肠中作响，无腹痛腹胀，上身烘热汗出，下肢发凉，余均同前。病属久泻，脾肾阳虚，心火偏旺，兼肠府湿热，前法加减调理：熟附片10g，肉桂3g，炮姜炭5g，煨肉蔻10g，煨诃子log．煨木香6g，砂仁3g，焦白术10g，炒苡仁15g，干荷叶6g，焦山楂12g，川连3g，山药15g，乌梅炭log，莲子肉log。并用丁香粉、肉桂粉、麝香粉以20：20：1，混匀，撤伤湿膏敷贴天枢、关元、气海、脾俞穴，每日一换。

将上方药稍作加减，用至7月8日，病情已趋稳定，日解1…2次，为软便，体力、纳谷增加，呕恶已除。原方加罂粟壳6g，每日2剂。

7月13日查房：病情续有改善，每日解1次已能成堆，心烦及余症消除，舌质淡红，苔根灰腻，上方再服4天，仍每日大便1次，有时能成形。巩固治疗至9月6日出院。住院期间做过钡灌肠、X线检查、大便培养、霉菌培养等多种检查，未发现明显异常。

科内组织多次中医病案讨论，归纳如下：

医师甲：这个患者症状比较复杂，不知在辨证时老师是怎样考虑的？

老师：这个患者既有虚寒的面，又有湿热的一面，而且还有肝郁证表现。选方用药要依据病机，病机要依据症状和病因。这个患者，我认为病机应当是：久泻脾阳已耗，运化失司，日久损及肾阳，以致脾肾阳衰，蒸化开合失度，水湿内蕴肠府，蕴郁化热，湿热上蒸，脾虚肝木乘侮，木土不和。

进修医师甲：老师用方一派温阳止泻，而清利湿热和疏肝药用得很少，药证相符如何理解呢？

老师：此患者以脾肾阳虚为基本病机，其湿邪是因为脾虚失于运化和肾阳亏虚，蒸化开合失司而产生的，故阳虚是本，湿热是标，且从症状表现看，阳虚表现突出，湿热是次要的，故以温补脾肾为主，清利湿热药仅用了黄连、干荷叶、炒薏苡仁3味。只有通过温补脾肾，使脾肾阳气振奋，则运化、蒸化有权，利于水谷的腐熟消化，一旦泄泻改善，水谷就容易化生精微，而不复生水湿了，故温阳利于驱湿。这种理解当然更适于虚寒湿，对湿热则有不同，过用温阳，容易助长热邪，正因考虑到这点，才用了少量黄连，一是清湿热，二是苦燥坚肠，三能清心除烦。不能把湿热看得过重，如果过用苦寒清利，又要进一步损伤阳气，泄泻只会加重。

进修医师乙：此患者五心潮热，盗汗，心烦寐差，苔根微黄腻，我看实证表现也较明显，为什么老师总认为以阳虚为主？

老师：患者每至五更即泻，泻下稀便，且腹有冷感，伴肢倦乏力、头晕、口淡纳差、舌质淡，一派虚寒之象。五更泻伴腹冷是肾阳虚最重要的表现，脾主四肢肌肉，开窍于口，又主运化，肢倦口淡属脾阳虚无疑。慢性久泻绝大多数离不开脾虚，泄泻发展到肾阳虚，一般总是先由脾阳虚开始。因此，我个人认为，阳虚表现明显，而五心潮热、心烦等症系由泄泻损耗水谷精微，加之湿热内郁，天气炎热，哈尔滨人不适宜炎夏气候也是一个原因。

医师甲：我经常看到老师用附子治疗慢性泄泻，有一段时间曾用过15g，每日2剂。炎夏之季用30g附子，不嫌太热吗？

老师：有斯症，用斯药。患者久居东北阴寒之地，沉寒痼冷久积肠胃，非大辛大热之附子不能去其寒、温其脏。事实上这样用后，舌质始终未见变红，心烦未见加重。相反，随着泄泻好转，心烦、五心潮热等自觉症状逐步改善。当然，泄泻使用附子，须碗属虚寒方可。若见肛门滞胀，或有灼热感者，则不适宜，而且附子用量，要视病情轻重掌握。量大时，如无腹痛，无需附子温阳止痛时，可以先煎，尤其老年人心脏功能不正常寸，要防止引起心律失常。我曾遇一位老年患者，因附子量较大，煎者时间过短，引起心律失常，出现唇绀晕厥。虽然抢救过来，但教训不应忘记，既要胆大，又要心细。

老师：请哪位谈谈，该患者使用的是什么方剂？

实习生甲：附子理中汤。

实习生乙：还有真人养脏汤。

老师：还有呢？

老师：还有香连丸。该患者所用的药是由上述3个方化裁组成的。临床有时病情复杂，不是1个方所能适应得了的，有时需几个方融合化裁加减使用，方能适应本病。临床既要法中有方，又要方中有法，要活用古方，不能拘泥。

实习生乙既然是五更泻，为何不用四神丸？据教科书上记裁，四神丸是治疗五更泻的代表方。

老师：我个人体会，四神丸治疗五更泻效果并不理想，不如上述方剂有效。当然各人经验体会不同。另外，教科书只是从历代许多医籍中归纳整理出来的最基本、最常用的方法，不能概括丰富多彩的临床经验。

治疗五更泻古方多得很，要想看好大病、疑难病，仅靠教科书这些知识是不够的。此患者在东北多处求医，所用处方为四神丸、真人养脏汤、参苓白术散、补中益气汤、升阳益胃汤，还有葛根芩连汤等等，可谓应有尽有。用参附术姜粟壳豆蔻者，也不乏其人，粟壳曾用过15g。为什么都未能治愈，而在这里基本治好了？一是在于药物组方和用量要合理，不是越大越好；二是一旦有效，就要守方坚持。

进修医师甲：真人养脏汤，老师常用以治疗慢性久泻，能否请您谈淡使用该方如何掌握宜忌和如何加减？

老师：真人养脏汤具有补虚温中、涩肠固脱的功能，治疗脾肾虚寒所引起的泻利不禁最为适宜。方中党参、白术、甘草健脾助运；合肉桂、肉豆蔻温中止泻；罂粟壳、诃子固肠止泻；当归、白芍以和血止痛；木香调气。本方使用宜忌的要点有：①脾肾（肠）的虚与寒，缺一不可；②泻利次频，便中无脓血，滑脱不禁更宜；③无里急后重，无肛门滞胀或灼热感；④无腹胀；⑤无肠鸣音过弱；⑥无大便秽臭。本方加减使用方法很多，主要有：无腹痛的，可去当归、白芍；苔腻夹湿的，再去党参、甘草，加薏苡仁、茯苓；腹胀甚，大便不爽的，去粟壳、诃子、肉豆蔻，加陈皮、槟榔及砂仁；肠鸣音弱的，亦去以上3味，加焦槟榔；食少的，加焦山楂、神曲、砂仁及山药；苔黄或见心烦或尿微黄的，加川连，或再加车前草；腹中寒甚的，加熟附片、炮姜炭；肠鸣漉漉，泻下稀水较多的，加茯苓、泽泻、羌独活及煨姜；肛门下坠感的，加荷叶梗、炙黄芪及柴胡。此外，虚寒滑脱不