上焦有火，曾用过上清丸、清眩丸、龙胆泻肝丸等，药后火热稍清，停药则仍然如前。并用过行气开郁，通便清火之汤药数剂，其作用大抵如前药。据其症情与服药情况，知其病为胃气不降，导致肺气不清，冲气上逆，肝气郁滞化火，而上焦有热。遂用降胃安冲，清金疏肝之法。
其方：生代赭石细粉30g，生山药30g，半夏15g，竹茹10g，玄参20g，白芍20g，寸冬15g，当归15g，牛膝15g，生麦芽15g，茵陈10g。水煎每日1剂，3次服。3剂后，觉上逆之气渐少，大便稍通，胀闷略舒，头目眩晕也轻。又于前方中加柏仁15g，代赭细粉每次冲服5g，其余煎服。3剂后，大便畅通，日行1次，腹满胸闷也大有好转，已不觉呕逆、恶心；头目也觉清爽。又3剂后，诸证皆乎。后用脑立清善后。
医生甲请老师谈谈此证的辨证思路。
老师：在临床中，患者经常出现大便秘结，或三五日1行，或七八日1解，便时干涩困难，同时伴有腹部胀满，胸脘满闷，烦热，经常嗳气，呕逆，饮食减少，或两胁胀痛，或呼吸不顺畅而气粗，渐渐出现头晕目眩、耳鸣，或头部胀痛者，并不少见。高龄者尤多。其大便秘结难行，或用泻下药，或用润肠药，虽可暂通，而过后更甚；其胸腹胀满，饮食少思，嗳气、呕逆，极似气机郁滞，食积不消，但施以行气消导之品，药后稍舒而药停依旧；其头目眩晕耳鸣口苦，似为上焦有热，用清热泻火之品而疗效不能持续者，皆可考虑为本证。因大便秘结，在用泻下药与润肠药后而效果不能持续者，说明其证非为热结或肠燥。若系热结便秘，当用苦寒泻下之晶后，随着大便之通利而热邪自去，热邪去而津液不伤，自无再秘之理。如属肠燥津亏便秘，用滋阴润肠之品而大便滑润后，说明阴液渐复。而此证初用虽通而停后无效，其秘结既非热结，又非肠燥。其胸腹胀满，胁肋不舒、嗳气、呕逆等，用行气开郁消导之剂，疏而又滞者，说明其证非气郁食积可知，且其并无饮食自倍之因，即或少食或不食，而诸症并不减轻。其头目眩晕、耳鸣、口苦等，如为上焦有热，服清热泄火之品当火热渐除，头目自然清爽。而此证则不然，服药则清，药过则否。何处之火热，如此难除？且去而又至，其宋何易？其火伏于何处？凡此种种，皆缘于胃气不降，诸脏腑之气升多降少，渐渐郁滞化火而然。故选用沉重降下之品，使胃气降而胃用复，则诸上逆之气皆得顺降，而脏腑之气机渐可复常，大便自然通润，而胀满、痞闷自除，气降则火也降，眩晕、耳鸣、口苦、胸中烦热等症，不用清凉而自去。
医生乙请老师谈谈胃气下降之机理及所产生的症状。
老师：要谈清这一问题，得先从脾胃谈起。脾胃二者，一脏一腑，一阴…阳，相反相成，共同完成纳受水谷，消导运化，升清降浊之任务，而为人体后天之本，精津气血生化之源。其中脾主升清，以阳气为主，喜燥而恶湿，喜暖而恶寒。故脾之不升，多由阳气不足，而化寒化湿，以致清阳不升，水谷之精气下流，从而出现泄泻或便溏，倦怠，少气，肢体困重无力等症。胃主降浊，以阴液为用，喜润而恶燥，喜凉而恶热。故胃之不降多由阴液不足而化热化燥，以致浊阴不降，糟粕不得下行，出现便秘、胀满、暖气、呕逆、食少等症。造成胃气不降之原因很多：有由于禀赋者，来源于先天，自幼即有便秘习惯；有由于饮食者，或过食辛辣至阴伤多火；或食物过于精细，少食蔬菜、粗糙食物；有由于性情急躁而多怒，肝胆之火偏升，以致胃气不降者；有由于肺气肃降不行而上逆，影响而致胃气不降；有由于年龄偏高，肾阴不足而致者，此类患者较多。
经曰，〃年四十而阴气自半也，起居衰矣〃。特别是肾阴不足，收敛摄纳之力渐弱。以致冲脉之气上冲，进而导致胃气不降。盖冲脉起于胞中，并足少阴肾经之脉挟脐…亡行。如肾阴虚收摄之力弱，则冲气易于上逆。冲脉之气上逆日久，可引起阳明之气上逆。因冲脉从足阳明经之气街穴出于体表，旁阳明之脉而行。反之胃气不降也可导致冲气上逆。此患者之自觉有气从少腹上冲，即为冲气上逆之象。人身之气机，有升有降。大抵肝脾之气宜升，肺胃之气宜降。升降不息，气机周流则脏腑之气调和而人体康泰无病。若用各种原因造成胃气不降，其初起时有不降，如不愈则经常发作。时间既久，遂成胃气不降之证。胃气不降，则难于传导下行，引起大肠之气也滞而不畅，遂成便秘不通。胃肠之气不通于下，则蓄积于中而现痞闷胀满之症。下既不通，必反上行，因而出现食少、暖气呕逆等症。胃气不降，可影响肺气之下降，于是出现胸中满闷，呼吸不畅，或胸中烦热。肺胃之气不降，则肝之疏泄受阻，从而郁滞不疏。且气有余便是火，故出现头晕胀痛、目眩、耳鸣、口苦等症。也可由于气逆不降，渐致血随气升，气血逆上也可导致吐血衄血等症。可见，胃气不降之原因，非止…端。胃气不降所导致的结果，也并非只是胃肠本身的病变，而是由于胃气不降，导致诸脏腑的气机升降失常，升多降少。
医生甲请老师谈一下此证的治疗原则。
老师：前面讲过，胃气不降由多种因素造成，胃气不降又可导致各脏腑气机失调，升多降少。因而在治疗此证时，既要抓住病证的关键，以降胃气为主，又要适当考虑致病之原因及所导致的后果，辅以相应的治疗。从本患者以前的治疗用药可知，如果
医生不能对患者各种症状进行综合的、整体的分析处理，而是把各种症状割裂开来，正如患者所讲述的那样，那么其结果只能是头痛医头，脚痛医脚。由于不能对疾病有整体、有机、正确的认识，所以不可能达到辨证求因，审因论治的地步，效果也……定不会理想。即或有人能识得此证为胃气不降，但由于用药不当，疗效也不会满意。我们根据张锡纯的经验，以赭石为治疗此证的主药。张氏在《医学衷中参西录》中说，〃愚数十年经验以来，治此证者，不识凡几，知欲治此证非重用赭石不能奏效也。盖赭石对于此证，其特长有六：其重镇之力能引胃气下行，一也；既能引胃气下行，更能引胃气直达肠中而通大便，二也；因其饶有重坠之力，兼能镇安冲气使不上冲，三也；能制肝木之横恣，使其气不上千，四也；更能引浮越之相火下行，而胸膈烦热，头目眩晕自除，五也；其力能降胃通便，引火下行，而性非寒凉开破，分毫不伤气分，转能有益于血分，六也。是以愚治胃气逆而不降之证，恒但重用赭石，即能随手奏效也〃。此患之治即以赭石为君，辅半夏、竹茹以增其降胃之功；山药、玄参益肾阴而敛冲气；麦冬滋肺阴而助肃降；归、芍养阴血而柔肝体，麦芽、茵陈疏肝气而畅肝用；加牛膝引气血下行。如此，则胃、肺、冲气下降而气血下行，肝气疏达而火郁自散。从而收到大便通，胀满消，头目清的功效。
医生丙脑立清是降压药，老师为何用它治疗此证呢？
老师：脑立清丸是由赭石、半夏、牛膝、磁石、珍珠母、胆汁、冰片、薄荷冰、酒曲等药制成。其中赭石用量最多，占全方（除酒曲）总量的28％以上。再加半夏、牛膝（皆为本患者之主要药物）之重占全方的54％多。其他如磁石、珍珠母等，也都是平肝潜阳，重镇降逆之药，对于诸气逆上者正属对证。虽然脑立清之药物与患者之证情尚不能完全吻合，但从大体上看，也可算作方证基本相符。在现有的中成药中，也只能以此为首选了。
头晕目眩，腰膝酸软，夜尿频数
长春中医学院教授肖永林
金XX，女，53岁，1981年8月来诊。患者数年来，经常头目晕眩，腰膝酸软无力，走路脚下无根，并有心悸、失眠、气短等症。血压经常在22．6／13．3kPa左右，需经常服用降压药。也曾用过中药汤剂及脑立清、清眩丸等。用过之药物系：石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、菊花、白芍、生地、玄参、龟板、夏枯草、牛膝、代赭石、钩藤、龙胆草等。由于效果不佳，且体力越来越弱，故此前来就医。
询其病史与症情，患者于三四年前月经开始紊乱，时有时无，有时漏下不止，持续很长时间，逐渐出现头晕眼花，身疲无力，尤其觉得两膝酸软，两脚走路时无根，颇有头重脚轻之感，并有心悸、失眠、健忘、气短等症。以后月经渐少，终至断绝，但上述症情并不见轻。到医院检查，血压高于正常，服一段时间降压药，症状即见好转，停药后即复发。虽曾服过中药也不见效，且出现食欲减退，大便稀溏。细问其病情，发病初期心中时有烦热，头面部时时有升火之感，手足心有时也出现发热，以后…卜述症状渐渐减少，继之以全身疲乏无力，时时畏寒，手足在天冷时常常发凉怕冻，小腹常觉发凉，小便清长，次数增多，尤其是夜间尿更频数。绝经期以前每夜小便1次或不起夜，现在每夜可达3…5次之多，且有尿意紧迫不能自禁之感。口不渴，即或饮水，也只饮热水，如饮冷水则胃部不适，全身发冷。患者面色苍白，口唇淡润，眼胞虚浮，舌淡红体胖，苔白而滑润，脉沉弱。
据其发病年龄，病后之变化，与其症情分析，此证属肝肾不足，阴（血）阳（气）两虚之侯。治以补肝益肾，双培阴阳之法。用二仙汤加减。仙茅10g，淫羊藿10g，巴戟天＇0g，益智仁15g，狗脊15g，寄生20g，川续断20g，当归15g，白芍20g，生山药20g，白菊花15g，生地15g，陈皮15g。水煎，日1剂，分3次服。3剂后，觉头目眩晕减轻，腿脚略觉有力。又3剂后，大见好转。这时，有位老中医为其处方，服2剂后，症状加重，又来求治于余。视其方，乃镇肝息风汤加减。仍用前二仙汤加减之方。9剂后，头晕目眩明显好转，腰膝也无酸软，脚下已无飘浮之感。尤其明显好转的是，小腹、四肢已不发凉，全身已不畏寒，且有温暖感。小便次数也减小，每夜1…2次，其紧迫不禁之感已无。后用人参养荣丸、金匮肾气丸等巩固疗效。其血压量过几次，大致在18．6／12，0kPa左右。
医生甲高血压所致之头晕目眩，…般多用平肝潜阳法，老师为何用补肾壮阳法？
老师：高血压病是西医根据患者的动脉血压长期持续性偏高（尤其是舒张压）而定名的全身性、慢性血管疾病。据其临床表现，中医可按眩晕、头痛等进行辨证论治。（内经）云，〃诸风掉眩，皆属于肝〃。是以此证之证治多不离乎肝。认为此证多由肝阳上亢或肝火偏旺所致。导致阳亢或火旺的原因很多，或由恚怒不解而肝阳暴张，或因忧郁不已而气郁化火，或由肝血不足而肝阳失濡，或因肾阴亏损而肝木失涵。故张山雷在《中风斠诠》中力主此证应重用滋阴潜镇之法，用金石介类药，重坠潜降，以干肝阳。张锡纯在此基础…亡，进一步提出，滋阴养血、重镇潜阳与肃肺、降胃、疏肝之法结合应用。其所制之镇肝息风汤，即重用地黄、萸肉、白芍等滋阴血之虚以涵木；龙骨、牡蛎、龟板等重镇以潜阳；玄参、麦冬清肃肺气，使肺气肃降下行，自能镇制肝木；赭石降胃气而安冲气。以上诸药能降诸脏腑逆上之气，再加牛膝之引气血下行，以利于亢阳之平降。但肝为将军之官，其性喜条达而恶抑郁。其气刚暴，尤恶强制平降，故加茵陈、生麦芽等升发之品以疏达肝气，再加川栋子引肝气下行，使不上逆。故此方诚为治阴虚阳亢之良方，现代临床中应用较广。但从临床实践看，高血压之属阴虚阳亢者固多，而属于其他证者也不少。如本患既无阴虚火旺之五心烦热，面红如醉；也无冲、胃之气上逆的气从少腹上冲：也无便秘、嗳气；更无肝阳上亢、气血逆上之头中胀痛发热，目胀耳鸣，脉弦长有力。却有身疲乏力、心悸失眠、气短健忘等气血两虚证；又有腰膝酸软、脚下无根等肝肾不足，筋骨软弱之象。更现面白、畏寒、肢冷、小腹发凉、夜尿频数难禁等阳气虚衰、肾关失固之征。况其在服用滋阴潜镇等寒凉药后，出现食欲减退，大便溏稀等症，说明药不对证，其人中阳不振。从上述一系列症状看，其证不仅阴血不足，更兼阳气衰弱，特别是肾阳虚衰之象尤为明显。中医治病，药为证发，有是证则用是药。故我们据其症情采用了补阴血、助肾阳之法，收到了较满意的疗效。
医生乙请老师谈一下此证的病机与治疗。
老师：本患者之病大约起子三四年之前。开始时月经紊乱，经漏不上而且持续时间较长。之后才出现头晕目眩，身疲乏力，腰膝酸软、脚下无根等感觉，并伴有心悸、失眠、气短、健忘等症。除…上述症状外，开始时有心中烦热，头面部升火等症。以后才逐渐出现畏寒、手足发凉、小腹发冷、夜尿增多的现象。从上述的疾病发生发展的全部过程看，其病以先伤阴血开始，初起时表现为阴（血）伤有热证，而后逐渐出现阳虚则寒的局面，是为阴损及阳，阴（血）阳（气）两虚证。《内经）说，〃年四十而阴气自半也，起居衰矣〃。一般来讲，人当40岁前后，人体的阴血与阳气都开始虚衰，生机逐渐减退。特别是女人，在七七（49岁）前后，大多肾气虚衰，冲任亏损，天癸竭，地道不通，月经断绝。本患者初病之时正属七七之际，加之长期经漏不止，阴血损耗。阴虚则热，故初起有五心烦热、头面升火之症。此种热象为虚热，乃由阴血虚损不足以配阳，而阳气相对亢盛所致。由于阴血之耗伤过多，则阳气必然因之而虚乏。盖阳以阴为宅，阴以阳为根，阴阳互为生养之前提。阴虚太甚，必然导致阳气之生化无源，而相继出现阳气虚的情况，是为阴损及阳，此时多为阴阳两虚证。其所以出现头晕目眩，一由血虚气弱，不能…上升而濡养于头；二由肾阴肾阳亏损，精髓不充。盖肾主骨而生髓，脑为髓海。〃髓海有余则轻劲多力，自过其度；髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见〃。（《灵枢·海论篇》）故在治疗此证时，既