“24小时的动态心电图做了吗？没有？”李庆华道。
“做了，没有发现房颤。”
李庆华微微点头，放下话筒，坐回了原位。
第二个发言的医生，是风湿免疫科的一个副主任医师欧阳靖。
他站起身，从李庆华的手中拿到了话筒。
“患者是一个中老年女性，慢性病程，反复多脏器动脉血栓栓塞（心脏、脑），消化道出血。”
“我目前考虑反复多发血栓形成的原因有这么几点。”
欧阳靖的气场非常大，他一开口说话，所有人都屏气凝神，仔细聆听。
示教室中，安静得落针可闻。
“第一，血管病变，比如血管炎，但是患者无血液系统、肌肉关节、肝肾功能等多脏器受累表现，免疫相关抗体均阴性，故暂不考虑结缔组织病继发性血管炎。”
“患者的胃镜提示十二指肠丛状毛细血管扩张，微血管受累，在系统性血管炎中多见于ANCA相关性血管炎、结节性多动脉炎、白塞病。该患者无系统受累表现，ANCA阴性，暂不考虑ANCA相关性血管炎、结节性多动脉炎。该患者有多级血管受累，血栓与出血同时存在，考虑白塞病可能性大，需追问患者口腔溃疡、生殖器溃疡的情况……”
陆晨刚刚只想到了一种房颤血栓的可能。
但是风湿免疫科的老师，一下子就举出了这多大的鉴别诊断。
风湿免疫科，可以说是最容易出现疑难杂症的科室。
陆晨听得极为认真，虽然有些地方听不太懂。
血管炎、结节性多动脉炎、白塞病……
他还是在自己的小本本上记了下来。
“另外，患者还有抗磷脂综合征的可能，该患者抗心磷脂抗体阴性，血小板正常，但仍不除外该病，需追问患者有无反复流产史，并完善血沉、抗β2－GP1、狼疮抗凝物进一步明确。”
“除此之外，还有其他的易栓症，患者有鼻出血死亡家族史，应完善抗凝血因子Ⅲ、凝血因子Ⅻ等检查进一步除外遗传性凝血纤溶异常或血管病变。”
“好了，我就说这么多了。”风湿免疫科的欧阳靖副主任医师发言完毕。
他的这番分析，引起了众人的热烈讨论。
这时候，王鹏重新站上了讲台，道：“欧阳老师的发言特别好，把易栓症的鉴别诊断梳理了一遍，这其中，我们询问过患者的相关病史，她并没有口腔溃疡、生殖器溃疡，也没有反复流产史，相关风湿免疫指标都是正常的，初步排除了风湿免疫相关的疾病。”
欧阳靖的发言很精彩，开拓了众人的思路。
但是王鹏的话，却直接排除了免疫相关的疾病。
在座的众人，又陷入了沉思。
这时候，血液科的徐忠煌主任医师，拿到了话筒。
“我看大家都在分析栓塞出现的可能原因，是不是忘记分析患者多次消化道出血的原因？”
陆晨竖起耳朵听了起来。
他的直觉，患者多次的消化道出血，肯定是有问题的。
但是刚刚并没有人提到过。
徐忠煌继续道：“患者，女性54岁，无肝硬化等病史，反复出现上消化道出血。胃镜检查结果示，食管——胃十二指肠未见溃疡、糜烂，胃窦、十二指肠球部近端可见丛状毛细血管扩张伴局部陈旧性出血灶。患者的姐姐还有鼻出血的病史，根据以上临床特点，考虑患者上消化道出血的原因为HHT。”
陆晨闻言，微微一愣。
“HHT，这是啥啊？”
李瑶小声道：“HHT是遗传性出血性毛细血管扩张症，临床表现为皮肤和黏膜多发性簇状毛细血管扩张，往往鼻腔黏膜受累，可以表现为鼻出血，甚至是顽固性鼻出血，内脏也可以受累，以消化道受累多见。”
陆晨恍然大悟。
这个病他只是在课文上见过，临床上根本没碰到过。
徐忠煌顿了顿，继续道：“HHT也可以累及到脑部血管，表现为颅内毛细血管扩张症，一般没有症状，多在尸检时意外发现，但也可以引起脑血管病，病变易出现出血而形成血肿，表现为自发性脑出血。根据患者姐姐有鼻出血的病史，考虑患者出血的诊断应该是HHT。”
台下的陆晨，听到众人的发言，内心甚是佩服。
不断有新的内容灌输到他的脑海中。
陆晨感到，自己有很多思维盲点，被一点点剥脱。
医学的诊断如同探案一般，抽丝剥茧，通过一点点线索，逐步推敲，最后得到一个最合理的解释。
这和看书不同，看书只是在机械的记忆知识。
而这种全院的大型讨论，却是在一个病例中，有各种思维的碰撞！
……
不过，众人虽然讨论得火热，每个科室都给出了各自独特的意见，但是到了最后，依旧没有得到一个合理的诊断。
就在这时，陆晨突然注意到。
他一直没有任何动静的系统面板，突然弹出了提示。
“恭喜，接收到临床感悟，获得临床思维技能书（初级）！”
第202章 拨开迷雾
看到系统的提示，陆晨的内心极为震撼。
原来系统不仅可以收到感谢值，还能收到临床思维感悟！
而且就这一下子，直接给了一本临床思维技能书。
虽然只是初级技能书，但是对于现在的陆晨来说，已经够用了。
这本临床思维技能书，如果要以一个感谢值来衡量的话，那绝对会超过目前所有的技能书、技能卡。
这也是所有医生梦寐以求的技能。
陆晨只是一个初上临床的“菜鸟”，或许心血管内科方面的知识，积累得还算不错，但是涉及到其他科室，他的知识储备就有些捉襟见肘了！
意念一动，陆晨立即使用了这本“临床思维技能书”。
用了技能书之后，他没有感觉任何不同。
不过按照之前系统技能书的使用方法，这并不是直接灌输各种知识，而是需要他自己去实践。
于是，陆晨就将自己的注意力，重新放回到眼前的这个病例上。
……
“还有没有其他的老师，有什么不同的诊断意见，或者对目前的治疗计划有什么好的建议？”
王鹏站在主席台上，环顾众人。
这次讨论到目前为止，大家的意见虽然有很多，但是比较靠谱的不算多。
其中，徐忠煌老师所诊断的HHT，是解决患者的消化道出血，比较合理的诊断之一。
但是，患者的心梗和脑梗，又该如何解释呢？
台下众人窃窃私语，但是没有任何人站起身发言。
陆晨一直沉浸在临床思维技能书，带给他的感悟当中。
当他重新梳理这个病例时，他看到了和之前不一样的地方。
患者的血栓和出血，这两种矛盾的症状，看似割裂，但是会不会有什么内在的联系呢？
陆晨扭头看向一旁的李瑶，轻声道：“老师，您说，如果以一元论来解释患者所有的病情，患者的脑梗、心梗，和消化道出血，会不会有什么联系？”
李瑶听到陆晨的话，先是一愣，随即陷入了沉思。
血栓和出血，这两种完全相反的东西，怎么会扯到一起呢？
如果是别的学生所说的，她或许没有这么在意。
但是这出自陆晨之口，李瑶不由得放在了心上。
……
“没有老师继续发言的话，那这次全院大讨论就结束了，谢谢各位……”
王鹏的话还没说完，李瑶突然站起了身。
王鹏的话，便硬生生地憋了回来。
“李主任，您这是……有其他的意见？”
众人将话筒传到了李瑶的手中。
李瑶微微一笑，“算是有一些想法，还是我学生给的一些提示，我就简单说几句。”
“李老师，您请说。”王鹏笑了笑。
在座的众人，自动忽略了李瑶的那句“学生给的提示”。
李瑶低头看了眼身旁的陆晨，随即缓缓道。
“根据病史、体格检查以及相关检查结果，不能排除矛盾栓塞可能。”
李瑶刚站起身，陆晨便又翻开了自己的小本本。
“矛盾栓塞，这是什么？”
陆晨心中有些疑惑。
这又是一个新的知识点！
“矛盾栓塞，又称反常性栓塞、奇异性栓塞。”
它是指静脉系统和右心房的血栓通过心脏内的交通从右心系统进入左心系统，引起心、脑、肾以及外周血管的动脉栓塞。
矛盾栓塞常见病因为：室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损、肺动静脉畸形以及卵圆孔未闭，其中最常见的是卵圆孔未闭。
这时候，心内三区的杨主任，缓缓出声道：“李主任，我们刚刚也考虑了这个矛盾栓塞的诊断，但是经食管超声检查，并没发现见卵圆孔未闭等心腔内分流性疾病，所以应该排除了这些疾病。”
众人齐刷刷地看着李瑶，心内八区的主任不可能只给出这种解释病情
他们竖起耳朵想要听听李瑶还能给出什么样的解释。
而李瑶的脸上依旧带着浅浅的笑意。
“排除了心腔内分流性疾病，那肺动静脉畸形有没有排除呢？”
杨主任听到这话，摇摇头：“这病比较罕见，我们暂时没有考虑。”
李瑶却笑了笑，继续道：“那就先放着肺动静脉畸形不说。说一说刚才徐忠煌主任所讲的HHT。”
在座的众人不明所以。
关于HHT，刚才徐忠煌老师已经将得很清楚了。
李瑶这是要干啥？
惟独当徐忠煌听到李瑶的话，他先是皱眉，随即面色一愣，露出一丝惊喜！
“肺动脉畸形和HHT？！”
他抬头看了眼正在讲话的李瑶，眼中流露出一丝钦佩。
这时候，只听李瑶的话继续从耳旁传来。
“HHT，大家都知道，这个病是由于血管壁的发育异常所引起的一种遗传性疾病，本病好发于青中年，男女均可发病。其典型的病变为皮肤及黏膜出现鲜红色或紫红色的毛细血管或小血管扩张，从而引起皮肤黏膜出血或消化道出血。”
众人听了李瑶的话，更是不解。
她并没有讲新的观点，而是把HHT的特点讲述了一遍。
“李主任，您这个HHT，我们大家都知道了。”台上的王鹏道。
“那你知道HHT的病理生理是什么吗？”李瑶笑着反问了一句。
“啊？这……”王鹏顿时愣住了。
他是心内科的医生，哪里知道HHT的病理生理啊！
李瑶笑了笑，道：“HHT，它基本病理改变为小动脉和小静脉的平滑肌不完整，周围基质缺乏弹性组织。”
“最早出现的形态学异常是毛细血管后小静脉扩张。随着小静脉的扩张，小静脉卷曲成团，最后，连接小动脉和小静脉的毛细血管消失，小动脉直接与小静脉相连。”
“这就是动静脉瘘形成的原因。如果这种形态学的改变，发生在肺部血管，那便是肺血管畸形——肺动静脉瘘！”
李瑶的话还没说完，一旁心内三区的杨主任率先反应了过来。
“HHT，先是导致出血，随后导致肺动脉畸形，肺动静脉瘘会形成血栓，血栓随着血液循环，到达了患者的心脏冠脉以及脑血管，造成了心梗和脑梗！”
所以，心梗、脑梗，以及消化道会出现在一个患者身上！
话都说到这份儿上了。
在座众人都是顶级三甲医院的医生，瞬间就明白了。
一个HHT，导致了患者所有的连锁反应！
陆晨听完了李瑶老师的解释。
犹如拨开了层层的迷雾一般，有种酣畅淋漓、茅塞顿开的感觉！
“恭喜，接收到临床感悟！”
系统的提示音再次响起，不过这一次没有收到技能书。
第203章 最终诊断
陆晨暂时还不太清楚，系统判断接收到临床感悟的标准是什么。
以前他在科室也有过病例讨论。
他也听李瑶和孙果果讲过一些疑难病例，但是都没有收到过“临床感悟”。
而且这种临床感悟，没有和感谢值一样数据化。
系统面板中，只有感谢值的数值，并没有感悟值这一栏。
系统商城中，也没有兑换临床思维技能书的选项。
看来这种技能书，可能需要陆晨从平时的临床工作中自行领悟。
……
此时，京华二院心内科示教室中。
众人听到了李瑶的意见，又惊又喜！
王鹏的表情最为精彩。
先是疑惑、惊诧，到最后的惊喜！
他可是患者的管床医生。
患者住这么久的医院，他始终没有任何关于患者疾病的线索。
“HHT？”王鹏心内喃喃道，“心梗、脑梗，还有消化道出血，完全相反的东西，居然是一种疾病所导致的！”
他还从来没有这种思维模式。
相同类型的症状或者体征，很容易想到一块去，但是不同的东西，惯性思维会把他们分开！
王鹏陡然间遇到这种病人，还是回味了再三，心中也中柳暗花明又一村的感觉。
“李主任，对于患者接下来的治疗，您再给点儿意见吗？”王鹏十分诚恳地询问道。
这个疑难病人，在他的手上很久了。
他也想早点儿治好，让她出院了。
李瑶想了想便道：“先完善肺动静脉造影。总体而言，该疾病无特殊治疗方法，主要是对症治疗，但由于肺动静脉瘘危险，即使无症状，也应该彻底检查有没有此问题，以便做预防性栓塞治疗。”
“对于肺动静脉瘘可行外科切除或栓塞疗法。β受体阻滞剂可改善高动力循环状态，降低肝血流量，使分流量减少，缓解消化道出血。”
“其预后取决于内脏血管是否受累，若仅仅是皮肤和黏膜毛细血管受损，预后良好。若内脏血管广泛受累，形成血管瘤，其预后较差……”
王鹏一边听着，一边开始记录李瑶的意见。
……
原本准备“烂尾”的全院大会诊，因为李瑶的突然出现，有一个比较完整的大结局。
李瑶发言完毕，王鹏做了一个简单的总结。
综合所有人所说的，目前的印象诊断，那就李瑶所说的肺动静脉瘘！
全院大会诊结束。
心内三区的杨主任、血液科的徐忠煌、风湿免疫科的欧阳靖等人，都来到