周彬却是凝神看着手中的报告单。
陆晨的话，一直萦绕在她的脑海中。
此时，陆晨继续道。
“而患者下腔静脉只有0。9cm，提示严重的容量不足，看起来低血容量休克的可能性最大了，但患者目前并没有大量体液丢失和失血的证据。”
“低血容量性休克？”
周彬一愣，这个想法和他们以前所想得，完全不同啊！
不是心源性休克，也不是感染性休克，而是低血容量性休克！
“我去问问患者家属最近的饮食情况怎么样。”周彬立刻道。
如果近期患者饮食不好，也是会造成这种营养不良、低血容量性休克。
……
CCU病房，医患沟通房间。
周彬把患者家属叫了进来。
“这几天患者吃饭喝水怎么样？”
家属是患者的儿子，他连忙道：“我爸最近半个月总觉得胃里烧的慌，不怎么吃饭，就喝汽水。”
“只喝汽水？”周彬皱眉道，“其他的食物都不吃吗？”
“吃得很少。”家属叹了口气，“我们也不太敢忤逆他的意思，他想喝汽水，就只能给他喝了。”
“好，我知道了，有什么情况我再来找你们。”
周彬问了几个问题以后，便回到了医生办公室。
“看来入量真的不够，不管怎么样，先补液改善血流动力学。”周彬朝陆晨道。
陆晨点点头。
暂时只能先对症治疗，至于疾病的原因，只能一步一步在治疗中探寻。
……
周彬来到老大爷的病床前，准备给他进行锁骨下中心静脉穿刺置管。
中心静脉置管，可以快速给患者进行补液，特别适用于一些危重症的病人。
“老师，我跟你一起去吧。”谷新悦道。
“好，正好缺一个帮手。”周彬微微点头。
中心静脉置管，在ICU、CCU病房中，属于常规操作，但是在普通病房里，几乎是没有的。
谷新悦拉着陆晨一起来到病房旁。
“老谷，你拉着我干啥？”陆晨还准备继续研究一下患者的化验单，看看能不能找出一些线索。
“一起来看中心静脉穿刺置管。”谷新悦道，“技多不压身啊！”
陆晨无奈地点点头，其实这种穿刺操作，他早就在系统空间中训练了很多回，中心静脉穿刺置管的熟练度也有75％左右。
不过，因为没有进行过现实中的演练，熟练度涨到75％以后，就不再上涨了。
这一次当助手的机会，便给了谷新悦。
……
谷新悦拿着手套，跟在周彬的身后。
“穿刺最重要的就是定位。”周彬道，“我们中心静脉置管可以在颈内或者锁骨下，但是颈内置管，患者的舒适度差一些，所以我们一般都是锁骨下穿刺置管。”
周彬的穿刺手法很娴熟。
在找到穿刺定位点以后，穿刺针下去，立刻就穿刺成功。
谷新悦的工作，也是在一旁帮忙植入导丝。
导丝通过以后，便是置管。
整个过程，最难的一步，便是穿刺。
其他的导丝、导管的进入，都是次要的。
陆晨在一旁看着，倒是涨不了太多的经验，就当是陪谷新悦吧。
谷新悦多来几次当助手的经验，对于他今后独立穿刺有很大的帮助。
中心静脉置管成功，护士便立刻将几组液体接到了中心静脉通道中。
剩下的，便是观察患者进行补液以后的反应了。
……
这个病情危重的老大爷，对于整个CCU病房来说，微不足道。
甚至连陆晨的注意力，都被接下来的患者所转移。
下午，陆晨又收了一个重症心衰的老太太。
这个老太太在家里发病了有一个星期，拖得实在不能平躺睡觉了，才愿意来医院。
处理完这个老太太，陆晨抽空去看了一眼之前收治的老大爷。
经过快速补液后，下腔静脉迅速回升到1。3cm，血压比之前也有所恢复，收缩压能够达到90－100mmHg了，看上去正在向好的方向进展。
只不过当陆晨来到病房中，看到老大爷的生命值，仍旧是三个减号的趋势！
这是怎么回事啊？
第487章 再次提升！
就在此时，护士再次急匆匆赶了过来。
“陆晨，你们组刚收的那个老大爷，指尖血糖又high了！”
“又high了？”陆晨眉头一皱，患者的指尖血糖再次超过测量上限。
“不是已经补了这么多的液体吗？”
再怎么说，即便没有使用胰岛素，血液被稀释了，血糖也会下降的啊！
“好，我知道了。”
陆晨立刻打开了患者的化验查询栏。
此时，患者进入CCU急查的生化结果也回报了，肌酐459μmol/L、尿素55。41mmol/L、葡萄糖25。17mmol/L、血钾4。35mmol/L、血钠154mmol/L！
当陆晨看到这个结果，神色一愣。
“陆晨，怎么了？”
谷新悦看到了陆晨的表情不正常，连忙凑了过来，他也看到了电脑中的化验结果。
“患者的血糖和肌酐这么高啊？！”谷新悦道，“不过结果虽然异常，但是也没必要这么惊讶吧？”
在CCU病房中，有不少患者的肌酐和血糖，超过了这个老大爷。
陆晨却是沉声道：“结果只是表象，从这张生化单，可以看到更多的东西。”
谷新悦皱了皱眉头，一张普通的生化单，还能看出什么。
他正在思索只是，就听陆晨继续道：“此时患者的有效血浆渗透压是（154＋4。35）＊2＋25。17=342mOSM/L，已经明显超过了290－310 mOSM/L的界值。”
“如果加入BUN的影响，此时血浆渗透压已达到397mOSM/L！”
“397？”谷新悦心中一惊，“这……这么高的渗透压？”
陆晨缓缓点头，继续道：“我刚又看了眼患者两天前的检查结果，当时的血浆渗透压也已达到336mOSM/L。当时高得不多，所以没有受到重视。”
说到这儿，作为京华二院学霸级别的人物，谷新悦立刻就懂了！
谷新悦看了眼陆晨，道：“所以说，渗透压的迅速升高才是导致患者一切临床表现的根源：神志改变、少尿、低血容量休克、急性肾损伤。”
“没错！”陆晨微微颔首，“这个患者哪里是什么脑血管病心衰肾衰，而是典型的2型糖尿病高糖高渗状态！”
这也就说得通，为什么患者的生命值趋势，一直都是三个减号啊！
诊断错了，相应的治疗便大相径庭。
此刻，谷新悦才恍然大悟。
“需要赶紧告知给周彬老师，我去找她。”陆晨道。
“好，我跟你一起去。”谷新悦紧随其后。
……
周彬正在帮助其他组的患者做心脏超声。
在整个京华二院的CCU病房，周彬的心超技术算得上是一流的。
“这里需要将探头调整一个角度，你看，这不是能看得清楚吗？”
“周老师的技术真是好，我刚才看了大半天，只能做出来一个模糊的影像。”
“超声这个东西，没什么特殊的技巧，熟能生巧罢了。”
周彬笑了笑，只不过此时她的心中想到了陆晨。
这个不过是研二的学生，在超声上的造诣，已然超过了她！
……
此时，陆晨和谷新悦赶到了周彬的身旁。
“周老师，6床老大爷的生化结果出了！”陆晨连忙道。
看着陆晨有些急切的神色，周彬也感觉到患者病情可能超出了大家的发展。
她放下了心脏超声探头，连忙道：“怎么了？”
陆晨直接将一张化验单递了过去，“我刚算了一下渗透压，至少是397！”
“渗透压这么高？”周彬接过化验单，立刻起身，朝医生办公室走去，“难道是糖尿病高渗状态？”
周彬不愧是高年资的主治医生，在第一时间就反应了过来，直接点中了要害——糖尿病高渗状态。
“我觉得是！”陆晨点了点头。
糖尿病高渗状态，常见于60岁以上的2型糖尿病老年人。
发病诱因多半是感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、水摄入不足、大量摄入含糖饮料等。
这个病人，正好就有一点，那就是大量摄入了含糖饮料。
由于渗透压逐渐升高，导致出现中枢神经系统症状，表现为肢体无力、抽搐进而发展为昏迷，并出现低血容量休克。
……
回到医生办公室。
周彬将患者所有的检查、化验全部拿了出来。
其他组的医生，只要是空闲的，都凑了过来。
周彬缓缓道：“其实我们回头分析这个病人，从诱因到临床表现到实验室检查，均符合非常典型的高糖高渗状态。”
陆晨点点头，附和道：“然而，由于固化的临床思维，我们一开始便先入为主地将患者视为慢性心衰急性加重和心肾综合征。”
“忽略了早期即有显著升高的血糖和轻度升高的血浆渗透压。”
“在初始治疗时为患者补充了大量的高渗液体，并使用了大量的利尿剂，不仅错过了高糖高渗纠正的最佳时机，更是为疾病起到推波助澜的作用。”
老大爷的生命值上，顽固的“三个减号”，是最好的证明。
先入为主的思想，往往会让患者的治疗走向极端。
这个的老大爷最先去的是心内八区。
心内科，自然想到的是自己科室的疾病，比如心衰、心源性休克等等。
但是，患者真正的病因往往是隐匿深处。
没有广阔的临床思维能力，是得不到最终的正确答案。
反而，患者会因为狭隘的诊断，耽误了治疗的先机。
……
就当陆晨说完这些话的时候，系统面板突然弹出了一条提示。
“恭喜，临床思维能力提升！”
简单的一条提示，没有任何的备注。
之前陆晨参加了心内的一次疑难病例讨论后，也收到了这条提示。
但是具体有什么作用，能力提升了多少，都没有详细的解释。
不过，陆晨也放宽了心，有总比没有强吧！
……
目前，诊断明确了。
下一步，便是调整治疗措施。
糖尿病高糖高渗状态，治疗关键是迅速补充因渗透性利尿丢失的体液和电解质，降低渗透压。
“继续补充液体吧。”周彬道。
补液两字，说出来轻松。
但是如何补，补什么，是个大难题。
更何况，患者有长期慢性心衰的病史，大剂量补液，很有可能造成急性心衰的发作。
不补液，又无法降低渗透压，解决不了病因。
这一大难题，又横跨在所有人的面前。
第488章 拔管！
“先补生理盐水吧。”周彬道，“至于补液的量，争取12小时内至少正平衡5000mL，24小时内正平衡10000mL。”
说完，周彬很快便给患者下了医嘱。
这种时候，时间就是生命。
护士那边的反应也很迅速，立刻给患者进行了补液。
……
谷新悦一直翻看着周彬所下的医嘱，眉头皱了皱，道：“陆晨，为什么要用生理盐水补液啊？怎么不用低渗液体？”
液体，分为等渗、高渗、低渗。
生理盐水属于等渗盐水。
此时要降低患者的渗透压，理论上来讲，可以使用低渗液体。
陆晨笑了笑道：“低渗盐水（0。45％－0。6％）的渗透压过低，早期大量输注可能会导致血渗透压下降过快，引发脑水肿，因此不做首选。仅在充足补液后血钠和渗透压仍持续升高的情况下谨慎使用。”
“哦。”谷新悦点了点头，“那乳酸林格氏液呢？”
陆晨继续解释道：“乳酸林格氏液的渗透压是273mOsm/L，进入体内后随着乳酸根的分解，渗透压还会进一步降低，适用于有酸中毒倾向的患者。”
“理论上是可行的，但目前在HHS中并没有得到广泛的临床验证，所有暂时没有采用。”
“还有这种说法？”谷新悦一愣。
他在教科书上还从看见过这些观点。
陆晨微微颔首，道：“生理盐水的渗透压是308mOsm/L，相对于糖尿病高糖高渗患者来说是低渗液体，能够有效降低渗透压，补充体液，改善肾功能，因此应作为首选。”
至于其他高渗的液体，肯定是不适用的。
“恭喜，收到来自谷新悦的感谢值＋1！”
陆晨微微一笑，老谷不错，还给自己送了一点感谢值。
“那补液的量呢？”这时候，谷新悦又询问道，“一天之内补这么多，我感觉这有些多了吧。”
陆晨顿了顿，道：“患者的体重是70kg，其累计体液丢失量为7000－15400mL。”
“依据补液原则，应在开始2小时内补液1000－2000mL，开始12小时内补液输液总量的50％＋当日尿量，在24小时内补足累计丢失量。”
“所以取中间值，理论上患者应在12小时内至少正平衡5000mL，24小时内正平衡10000mL。”
谷新悦有些惊诧地盯着陆晨。
这家伙，还真厉害！
这么多的理论知识，居然信手拈来。
他也学习过这些知识，但是要用于临床之中，难度颇大。
无论是从生化单，直接算出渗透压，还是算出补液的量，陆晨却是很迅速地反应了过来。
“恭喜，收到来自谷新悦的感谢值＋1！”
又收到一点感谢值，陆晨一笑，这老谷还真不赖啊！
表面上冷冷淡淡，内心却真够意思。
“怎么了，你这么看着我干啥？”谷新悦瞥了眼陆晨。
陆晨一拍谷新悦的肩膀，“走吧，去看看病人。”
……
在给老大爷积极补液的同时，陆晨再次给患者复查了心脏超声。
心脏彩超：左室舒张末径63mm，左房50mm，左室射血分数43％。
“射血分数这么低，我们又补了这么多的液体，心衰估计马上就来了。”陆晨道。
“嗯。”周彬点点头，“这也是没办法的事情，现在补液就是最关键的一环。心衰来了，我们就治心衰。”
……
回到医生办公室。
CCU病房有一个短暂的宁静，这一段时间没有来新的急诊病人。
陆晨和谷新悦都在补写病程记录。
“还有半