669-名师垂教- 第15部分

学员乙干姜黄芩黄连人参汤主治〃食入口即吐〃，本例则是食后约半小时才吐出，怎能借用本方呢？

老师：我认为，食后约半小时才呕吐，也属于〃食入口即吐〃的范畴。因为〃食入口即吐〃是与〃朝食暮吐，暮食朝吐〃的胃反证相对而言。后者纯属脾胃虚寒，前者则挟有郁热。

进修生丙：老师借用本方，用量极轻，但又重加生姜，不滤其增热吗？

老师：寒格热扰，土败木乘，难以受药的呕吐，最难处方。惟小剂浓煎呷服，可冀其不吐或少吐。生姜是止呕圣药，虽重用30g，但不是同煎，而是捣烂取汁，每次只用5ml生汁兑入药液中，不会增热。陈修园推许本方治疗〃诸凡格拒〃，可谓独具慧眼。根据他的经验，〃若汤水不得入口，去干姜，加生姜汁少许，徐徐呷之，此少变古法，屡验〃。但我历来使用本方治疗顽固性呕吐，均加生姜汁而不去干姜，亦屡验。

学员丙：老师曾用旋复代赭汤加生姜汁迅速治愈过几例顽固性呕吐，这次为何不用呢？

老师：本例不仅进食吐食，而且服药吐药。既然前医已经用过旋复代赭汤而乏效，即使加入生姜汁，也难以矫正旋复花的劣味，惟恐重蹈服药吐药的覆辙！

实习生如果陈修园的说法是对的，那么本方可以作为治疗顽固性呕吐的主方了？

老师：不能那样理解，例如呕吐之属胃阴虚而舌红少津者，就不可误用。柯韵伯说过，〃凡呕家夹热者，不利于香砂橘半，服此方而晏如〃。据《辞海》解释，晏就是〃平静；安逸〃。请大家仔细玩味柯氏这句话，确有其金针度人之处。


脐痛1个月

四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

徐XX，男，58岁，农民，1985年12月15日诊。患者肚脐中隐痛1个月余，虽整天疼痛不止，却不加重，喜温喜按。曾自取陈艾煎汤薰洗，葱白捣烂和盐炒热敷脐上，可取效于一时，但旋又隐痛如故。乃就医，先眼乌梅丸汤剂2帖不效，改服附子理中汤2帖，似觉减轻，但数日后又隐痛如故，迁延至今。此明系寒证，但何以内服、外用温热药物疗效均不佳？细询其得病之由，言平素便畏寒凉，今秋曾守护柑橘园10余日。夜间茅屋透风，又频起巡查，衣履较单薄，颇感凉意。有一夜，因不慎失火，茅屋化为灰烬，惊惧交加，卧床数日，便觉肚脐中隐隐作痛，如此而已。患者面色少华，手足逆冷，肠鸣便溏，舌淡苔白滑，脉沉迟。揆度其脐痛之病机，确系肾阳虚衰，寒凝神阙，乃借鉴陈鼎三江尔逊经验，用真武汤加胡芦巴治之：熟附片30g（先煎1小时），白术15g，茯苓15g，白芍12g，生姜15g，胡芦巴30g：服3剂，肚脐中隐痛消失，手足转温，肠鸣、便溏均止。随访1年，脐痛未复发。

学员本例脐中隐痛，病情虽不重，但临床少见，教科书也未写上，而老师出一真武汤取得佳效，更是我始料不及的。

进修生甲：我也有同感。但难以理解的是，本例脐痛，从病因、病性、体质、舌脉等综合分析，应届于脾肾阳虚，何以眼附子理中汤疗效不佳呢？

老师：肚脐是神阙穴所居之地。神阙穴中痛，方书有称为〃当脐痛〃者，属于少阴腹痛范畴。患者年近花甲，素畏寒凉，其肾阳不足可知；又得之餐风饮露，大惊卒恐之后，且伴手足逆冷，肠鸣便溏，舌淡苔白滑，脉沉迟，确系肾阳虚衰，寒凝神阙。当然，如仅仅根据伴见的一派虚寒症状、舌脉，笼统地辨证为〃脾肾阳虚〃未尝不可，但本例疼痛的确切部位却不支持这一辨证结论。为什么这样说呢？因为按部位来划分，从胃脘至脐为大腹，属太阴脾；本例痛在脐中，不在大腹部，因而不涉及或主要不涉及太阴脾脏。而附子理中汤温补脾肾，是以温补脾阳为主，兼温肾阳，没有紧扣本例的确切病机，所以疗效不佳。

实习生看来治疗腹痛时要确切地辨明部位，这一点教科书上没有充分强调，请老师再指点一下。

老师：大家知道，中医所称的腹部，指的是胃脘以下，耻骨毛际以上的部位。具体归属是：从胃脘至脐为大腹，属太阴脾；脐中及脐下小腹属少阴肾；脐旁左右属冲脉；脐下小腹两旁为少腹，属肝。治疗腹痛时如不确切地辨别部位，就不知到底病在何脏腑何经脉，遣方选药时就不可能成竹在胸，稳操胜券，而有〃虑其动手便错〃之虞。

进修生乙：真武汤是温阳利水之方，治疗阳虚水肿。但本例脐痛，并无阳虚水肿症侯，何以要选用此方？

老师：说真武汤可以治疗阳虚水肿是对的，但如把真武汤的主治范围仅仅局限于阳虚水肿，就有〃划地为牢〃之嫌了。严密地说，真武汤是治疗肾阳虚衰、水气为病之方。水气为病，外溢则为水肿，上冲则为头眩或喘咳，内停则为肠鸣便溏（本例便是）。当然，本例的主症脐痛，不是水气为病，而是肾阳虚衰，寒凝神阙。为什么要选用真武汤呢？因为真武汤中附子配芍药，不仅能温肾阳、祛寒凝，更能入阴破结，敛阴和阳，完全契合少阴腹痛的基本病机。清·吴仪洛《成方切用》称真武汤为〃治少阴伤寒腹痛〃之方，是很有见地的。临床实践早已证明，真武汤不仅可以治疗肾阳虚衰，水气为病，还可以扩大运用于肾阳虚衰，寒凝内痛之证。

进修生乙：为什么还要重加胡芦巴30g呢？

老师：这是江老的老师陈鼎三先生的经验，也是有文献记载的。如《本草纲目》谓胡芦巴性味〃苦，大温，无毒〃，主治〃元脏虚冷气〃。〃元脏〃就是肾脏。陈老及江老平生治疗阳虚寒凝的当脐痛，都用真武汤原方重加胡芦巴一味，无不应手取效。

进修生甲：我由此产生两点疑问：第一，既然老师断言真武汤可以扩大运用于阳虚寒凝内痛之证，那么，本例脐痛只用真武汤，而不加胡芦巴，疗效将如何？第二，如果用真武汤疗效不甚佳，又不加胡卢巴，而加用同样可以治疗〃元脏虚冷气〃的其他大温药物，如肉桂、仙茅、小茴、丁香等，疗效又将如何呢？

老师：据江老临床体验，治疗阳虚寒凝脐痛，用真武汤重加胡芦巴，见效快，且不易复发，其疗效优于单用真武汤。至于不加胡芦巴，而用其他温肾祛寒药物疗效又将如何，请大家今后有机会时进行验证。这里附带说一句：若不是脐中痛，而是脐下小腹痛之属阳虚寒凝者，单用真武汤即可奏佳效。


高热，神识昏蒙

长春中医学院教授肖永林

长春中医学院附属医院周世民

宫XX，男，61岁，吉林省集安县人。1983年7月来诊。该患于半月前发病，始觉恶寒，发热，嗣后恶寒渐解而发热日重，体温达39．5℃左右，曾于当地医院治疗10余日，病势不减，且渐渐出现神志昏蒙，间有谵语之症。经人介绍，求为诊治。询其发病过程及证悄，言于20余日前，先感觉身体疲乏无力，身重肢倦，食欲不佳，于半月前，忽一日觉恶寒，头重而痛，全身酸痛，体温38．5℃o又有胸闷恶心，脘腹胀满，不饥不渴，即入院治疗。因患者本人即是老中医，当地县领导与医院都很重视，曾用各种中西药物治疗。西药以静脉给抗生素为主；中药大抵以清热解毒，养阴凉血之剂为主，虽一再用药，而病情不见好转。又细问其各种证情的变化，开始1…2日有恶寒，后即解除，而发热渐重，达39．5℃，上午较轻，下午加重，夜热更甚。发热虽高，但不觉燥热、口渴。每于体温升高时，可有汗出，汗后体温稍降，可致38℃左右，过2…3小时体温升高后，又有汗出，1日内能出几次汗。始觉全身酸痛，头部重痛，近些日疼痛大减，而头仍昏重。近三四日来于午后及夜间时有神识不清，谵语，曾用安宫牛黄丸数丸，每次服药后半小时左右，体温可下降至37℃左右，但2小时后体温反而更高；大便尚可，不燥不溏；小便量少而色黄；虽数日不欲食，而脘腹胀满犹不稍减。患者舌体淡胖，苔白黄而腻，脉象濡缓。据其发病过程，临床表现，所用药物及服药后之情况，特别是现有的症状、舌象、脉象等情况综合分析，此病属于湿温，证为湿热并重。拟以化湿清热之法为主，稍佐清心开窍之品。为其疏方：杏仁10g，厚朴15g，菊花10g，白蔻仁10g，半夏）5g，栀子15g，连翘15g，滑石15g，竹叶10g，郁金15g，菖蒲15g。水煎，日1剂，分3次服。2剂后体温下降至37．5℃，下午至38℃。各种证情均有明显好转，神志昏蒙，谵语减轻。又服前方2剂，体温降至36．5℃，下午37…37，5℃。舌苔已大体退净。病情基本好转，唯胃纳欠佳。用下方以善后：白蔻仁5g，藿香叶5g，薄荷叶5g，荷叶Ⅱ0g，芦根15g，竹叶5g。加温水适量浸泡1小时左右，放火上轻煎至有香气出为止，泌出药液，再加水煎1次。合并2次之药液，分3次服。2剂后，热退身和，胃中胀满全无，纳食渐加，舌象正常。于次日返回家乡。

医生甲请老师谈一下辨治此证之要点。

老师：对于温热病之治疗，首先要辨明其病是属于温热类温病，还是属于湿热类温病，其次是辨清其证的性质。温病中包括多种温病，区别开各种温病固然重要，而其中最为重要的还是辨明其为温热与湿热两类。因这两类温病从病因、病机、病位、病证及治则、用药等方面都有原则的区别，因而在诊治温热病时，这一点十分重要。从该患的证情来看，其病为湿热类温病无疑。更确切地讲，此病为湿温病，证属气分证。湿温的气分证，有湿有热，治疗时，当以辨明湿与热的孰多孰少为首务。即其证是属湿重于热，热重于湿，还是湿热并重，此患之证情，属于湿热并重，因而在治疗时采用化湿清热之法，从而收到了比较满意的效果。总之，首先辨明其为湿热类温病的湿温，证属气分，其次辨明其证为湿热并重，这是辨证上的要点。既然证属湿热并重，则应按湿热证之治疗法则用药，而不应以治疗温热之方法、药物来治疗湿热。

医生乙老师说此患之病是湿温病，证属湿热并重，依据是什么呢？

老师：此病发于7月份，正是夏暑（小暑在7月7日前后，大暑在7月23日前后）湿热偏盛之季。此时所患之温病，不是暑温（包括暑温类证）即是湿温。吴鞠通说，〃暑兼湿热，其偏于暑之热者为暑温；偏于暑之湿者为湿温〃。但暑温发病急剧，而湿温发病缓慢。暑温起病即以阳明燥热证为主，多无卫分证；而湿温始病以太阴湿热证为主，多有卫分证。此患者未病之前即已有数日身体不适，食欲不佳。发病后又有一二日之卫分证。当卫分证解除后，虽体温不断升高而热象并不显露，如不渴，不烦躁，面目不红赤，口唇不焦干，舌苔无燥裂起刺等都说明此病为湿温而非暑温。湿温邪在气分，其证有湿有热。若湿重于热者，虽热势稽留而外显一派湿象，如舌淡胖，苔白腻，小便不黄赤，若是热重于湿者，则又以阳明经热证为主。而此患之舌苔已变黄，小便短黄，则非湿重之证可知；而又无阳明燥热烦渴之象，故此证为湿热并重无疑。

医生丙：老师在前面讲，应按湿热证之治疗法则用药，而不应误以治疗温热之法来治疗湿热，能讲得详细些吗？

老师：湿热病之发热，为湿阻气机，湿热郁蒸而致。有时虽然体温很高，但却表现出一派气滞湿阻之象。所谓〃湿处热外，热蕴湿中〃，即形象地说明了这种状态。欲清此热，必先化湿。欲祛湿邪，必先畅气。欲畅气机，必开泄上焦，宣通中焦，渗利下焦之法同用。而药物必以辛温芳香，苦温燥湿，淡渗利湿之晶为主。如蔻仁、陈皮、半夏、藿香、菖蒲之辛香；杏仁、厚朴之苦温；苓、泽、通、滑、薏、竹之淡渗往往配合应用，使三焦之气机通畅，则水湿自无容留之地。湿邪去则热无所依而势孤，往往不清之而自退。此即治湿热蕴结，湿重于热之法。如病证已转化为湿热并重，则在此基础上，再加苦寒燥湿泄热之品，如黄芩、黄连、栀子等味，以泄热降火，即所谓〃辛开苦泄〃（或曰〃辛开苦降〃）之法。既去其湿，又清其热，此治湿温气分证，湿热并重之法。若不识湿热郁于气分之机理，而一见高热，便直用寒凉。寒之而热不去，则用滋阴。或见脘腹胀满而用攻下，皆为误治。盖〃热者寒之〃，〃治热以寒〃，乃治阳热实火；之法。故温热类温病的气分证、邪热炽盛时，必以此法直折火势；热盛最易灼阴，或配阴柔，以济不足之阴；阴伤常易燥结，或伍泻下，以通燥热之结，皆为正治之法。但湿热类温病的气分证则不然，以上寒凉、滋阴、泻下等法皆不可用。盖因其发热乃由湿阻气机，气郁化热，湿热蕴结而致。湿为阴邪，粘腻淹滞，非用辛温刚燥宣散等阳药以畅之化之，则湿邪不去，湿邪不去则与热相结而愈郁愈热。若误用寒凉以清之，则是以阴寒之药治阴湿之邪，必有寒凉遏伏，气机郁阻，阴湿愈盛之患；若误用滋阴之晶，则为以湿助湿，而湿邪愈重；若误用泻下之晶，则脾阳受伤而湿邪愈留。此患者初时所用之药，大体不外此类，故病势渐至加重。

医生乙此患已出现神昏谵语，老师为何不用安宫丸、至宝丹等药？

老师：温病中出现神昏谵语，证情不同，治疗方法也因之而异，不能一见高热、神昏谵语便使用安宫牛黄丸、至宝丹等药。因为安宫牛黄丸与至宝丹等皆系凉开之晶。所谓凉开，是说这类药物具有芳香开窍之功，而性偏寒凉；又有清心解热之能，所以只适用于温热病中，由于热邪传入心包而致神昏窍闭之证。此患者之神识昏蒙，时有谵语，不属凉开药之适应证，故不用之。即或应用，也属药不对证。此患者曾服用过数丸安宫丸，不仅神昏谵语未见减轻，而发热等症反而加重，就说明了这一问题。

医生甲：老师说，温病中出现神昏谵语证情不同，能否讲一下这一问题。

老师：温病中出现神昏或谵语，大抵有以下几种情况，在温热类温病中有：热闭心包：为热邪上犯，煎津成痰，痰热阻闭心包，症见灼热，神昏谵语，或昏愤不语，舌蹇肢厥，舌绛鲜泽。治宜安宫、紫雪、至宝等清心开窍。热入营血：症见身