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暴吐、暴泻、虚脱
湖南中医学院教授熊继柏
男患，27岁，农民。病人大吐大泻，昏倒不起。由于病人家住边远山区，交通不便，且离医院较远，余遂急奔病人家中抢救。询其病情：家人诉患者当日下午冒着烈日酷暑在田间抢收早稻，因口渴之极，在田边水池中舀喝了2碗生水，须臾便觉腹中疼痛，旋即上吐下泻，竟昏倒在田间。该地乡村医生给服了半包人丹，l瓶十滴水，2瓶藿香正气水。入暮时，患者又复吐泻频频，上则呕吐如喷，下则泄水如注，请医生给予针剂注射、服药，可是不论药与水，下咽即吐，不能取效。察其病态：病人两目深陷，面部肌肉陷下，腹部凹陷瘪小，面色灰黯，口唇淡紫，声低息微，口张气短，时时呕逆，大便失禁，泄水不止。且全身冷汗淋漓，畏寒肢冷，舌色淡白，脉微细无力。析其脉证：乃阴液将竭，阳气欲脱之危侯。病人生命危在顷刻，已来不及抬送医院，当时又没有条件进行输液，只得完全依靠中药进行抢救，于是急拟2方。第一方：乌梅30g，干姜15g。第二方：高丽参30g，黑附片60g，炙甘草15g。首先用第一方的2味药煎成浓汁候冷，每次给病人喂服l汤匙，1小时之内连服5次，须臾呕吐之势稍定，药水已能入胃，旋即浓煎频饮第二方，半小时服1次，每次服3汤匙。约3小时左右，患者气色转佳，四肢转温，汗泻渐减，脉趋沉细，危机得到缓解。此时患者但觉口渴欲饮，气短不续。天明之后，改拟附子理中汤合生脉散治之。处方：吉林参15g，干姜15g，焦白术12g，附子15g，炙甘草10g，麦冬30g，五味子8g。水煎服3剂，日服1剂。次诊：3日后往视，患者吐泻均止，并已进粥。惟觉精神困倦，四肢乏力，食少，自汗。其舌色已转红润，脉象已趋细缓。乃拟参苓白术散3剂，善后收功。处方：台党参20g，焦白术10g，茯苓12g，炙甘草6g，山药15g，白莲肉10g，炒薏米15g，桔梗6g，砂仁6g，炒扁豆15g。服完3剂，病人即停进药，其病亦痊愈。
医生甲此病猝暴危急，请老师谈一谈在辨证时应把握住哪些关键？
老师：对此病的辨证，关键在于把握两点：此病发在炎暑季节，由于饮不洁净的生水所起。似此逢暑热燔炽而猝然饮冷者，最易造成两种病变，一是湿热壅遏肠胃，二是中焦阳气受损。而本患者身不发热，舌苔不见黄腻，脉不滑不数；却出现畏寒肢冷、舌淡、脉微。这显然不是湿热阻遏，而是中阳受损，脾胃失司所致的上吐下泻，此其一。上吐下泻，最应辨清虚实，凡〃邪气盛则实，精气夺则虚〃。实证必然表现实象，诸如发热恶寒、胸闷腹胀、腹痛拒按、呕吐酸苦、泻下腐臭、肛门灼热、小便黄赤、舌苔垢腻、脉象有力等。而本患者却见两目深陷、面颊瘦削、腹部凹陷、口张气短、声低息微，更兼自汗肢冷，脉微无力，已呈一派虚衰之象。且暴吐暴泻，谓之〃上争下夺〃，最易伤津耗气，产生危侯。《医宗金鉴》曾指出，〃呕吐而见面色青，指甲黑，中痛不止，肢厥不回者凶；泄泻若见脉微细，手足寒，气短少，水浆不入，大便失禁者凶〃。而本患所见即是虚脱凶险之象，此其二。当务之急，必须固气救脱，以挽生命于垂危。
医生乙请老师谈一谈，用中医中药抢救暴吐暴泻的虚脱证，应当注意哪些关键问题？
老师：暴吐暴泻发生虚脱，在有条件的地方，必须首先采取输液抢救。可是在没有条件的情况下，主要是指在边远山区，交通不方便，医药条件差的情况下，应当发挥和依靠中医中药的救治作用。只要救治得法，完全可以取得速效，上述病案便是实例。从本病的救治而言，应当抓住三个关键问题：第一，暴吐暴泻，必须先治其吐。夫〃呕吐者，胃气上逆而不下也〃。呕吐严重则饮食不能进，汤药不能入。凡呕吐不能纳药食者，最难治疗。因为药水入咽即吐，不能停留胃中，药既不能入胃，又安能奏效？因此必须先治其吐。俟吐势稍缓，使药能入胃，再去治泻，如此方能取效。余在数十年临证中，每遇此种情况，必当辨别寒热，先治其呕吐。若患者表现口苦、呕恶、舌苔黄，属热证者，用乌梅30g，配以黄连10g，竹茹15g，酸苦并用，止呕作用很强。若患者表现呕吐清水、口不甚渴、舌苔白，属寒证者，用乌梅30g，干姜10g，白豆蔻10g，酸辛并用，止呕之效亦速。方中乌梅，其味极酸，其性收敛，取其酸收以制胃气之上逆，且乌梅生津，对于呕吐而失津者，用之最宜，用大剂量乌梅止呕，临床屡试屡验。本案患者正是频频呕吐，药难下咽，故先取乌梅、干姜，酸温并用以降寒浊，止呕逆，冀其通关开噤，使药能入咽，然后图以正法。这里还需说明，凡治剧烈呕吐，其服药方法十分重要，需将药物浓煎之后，待其冷热适中，每次只能服用l汤匙（小儿酌减）。服后不可随即饮水或进食。服药后或即呕吐者，过15分钟可再进药1汤匙，连服3…5次，吐势就会逐渐控制。俟其吐止能纳，然后才能加大服药量。或有不知此者，明见病人吐药而不能纳，却仍以大杯整碗汤药强灌之，或者药刚下咽即饮水、吃水果者，每致倾囊吐出，愈服愈吐，终不济事。第二，吐泻暴脱，首当拯救阳气。大吐大泻，直接损耗津液，《红炉点雪｝曾把泄泻一证作为〃亡阴脱液之肇端〃。然气能生津，气能化津，气能摄津。在病理上，气虚可致津亏，津亏可致气耗，凡大汗、大吐、大泻而失津者，每见〃气随津脱〃之证。《扁鹊心书》指出，〃暴注之病〃可以〃损其脾气，泄脱元气〃。临床所见，大吐大泻之证不仅损津，而且耗气，容易出现津气两夺之危侯。救治之法，应当先拯阳气，后补阴液，使之固气而后生津。本案患者表现津气俱脱之侯，而其中尤以汗出、肢冷、脉微之阳气虚衰为最紧要，故用大剂参附汤急拯阳气以固其脱，而后用生脉散益气生津，俟气固津回，然后用参苓白术散缓补脾胃。临证之际，自应分清先后缓急，切不可错乱无序。第三，抢险救脱，用药必须量大力专。大吐大泻发生虚脱，其生命危在顷刻。医者不仅要准确辨证，而且要果断用药。如果胆小怕事，仅仅用药试探，定会贻误病机，误人性命。杯水难救车薪，取效贵乎神速。似本案例之气随津脱，表现亡阳之征侯者，必以参附大剂，或可力挽垂危。方中人参用量宜大，非30g不可，更不可用党参替代。凡抢险救脱，用参附汤、独参汤之类，人参俱当重用，并需浓煎频服。附子性虽辛热，而回阳救脱之功甚著，故用量需大。此时此刻，用药宜精，切忌杂乱，否则药力不专，反而无益。孙思邈曾谓医者曰，〃行欲方而智欲圆，心欲小而胆欲大〃。所谓心小胆大，一要谨慎辨证，二要果断用药，二者缺一不可。
风火痰虚说眩晕
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
徐X，女28岁，干部，1986年2月17日初诊。患者8岁时因不慎落水，着凉受惊，卧病月余，体质渐差。11岁即患眩晕，发时头昏目眩，耳鸣，呕恶，每年发作五六次。迁延至20岁时，一游医令服铅粉18g（1日吞服6g）治疗眩晕，导致急性铅中毒。经华西医大附院排铅治疗4个月，铅中毒的主要症状消失，但眩晕明显加重。患者经常头昏目眩，甚至感觉天旋地转，不敢睁眼，眼球胀痛，视物有飘动感，耳鸣耳闭塞，手足振颤，干口区心烦。西医诊断：内耳眩晕病。曾经省市多家医院中、西医治疗。中药曾用过乎肝潜阳，熄风止痉，滋养肝肾，健脾化痰，虫类搜剔通络等，服药达数百剂，均无显效，经常无法坚持工作。刻诊：症如上述，舌红苔薄白，脉沉细。借鉴江尔逊老中医论治眩晕的独到经验，拟诊为脾肾亏虚，风火痰上扰，试投〃柴陈泽泻汤〃加味：柴胡10g，黄芩6g，法夏10g，党参15g，茯苓12g，陈皮10g，甘草3g，白术10g，泽泻30g，钩藤12g（后下），菊花10g，天麻10g（轧细吞服），生姜10g，白芍12g，生牡蛎30g。效果：服3剂，头昏目眩、眼球胀痛、干呕、心烦明显减轻；守服25剂，诸症基本消失。曾随访2年，惟诉情怀不畅时感觉头昏，或轻微眩晕，而照服本方二三剂，便可息止。
学员甲本例眩晕缠绵17年，又曾受铅粉毒害，身体一直较差，堪称顽固性眩晕，故屡经中、西医治疗未获显效。
老师接诊后，虽未收迅速息止之功，但能守法守方，服至25剂终于基本息止，疗效还是较满意的。据我所知，江老自拟的柴陈泽泻汤，已经临床验证数百例，一般服2…4剂便能迅速息止眩晕，不失为一首高效验方，值得推广使用。
进修生甲：但一般的眩晕病使用西药也能迅速缓解，有的甚至可以自行缓解。
老师：确有自行缓解的，但临床所见较少。至于眩晕急重症，屡用西药如镇静、安定、止吐及抗胆碱能药物，却收效甚微，而转诊于中医者，却不少见。
进修生乙：但中医的眩晕与西医的眩晕病之间是不能划等号的。
老师：何谓眩晕？眩者眼目昏花，晕者头脑晕转。但细检中医古书及现代教材，竟有将头昏、头重足轻而无旋转感觉亦赅于其中者，这只能叫做广义的眩晕。而西医的眩晕，则分为〃真性眩晕〃与〃假性眩晕〃两大类，堪称泾渭分明。其真性眩晕，亦称〃旋转性眩晕〃，由前庭神经或内耳迷路病变所致，临床表现为头晕目眩，并感觉自身旋转，或周围景物旋转，伴恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤、头痛、共济失调等，此为真性眩晕的特征。有鉴于此，江老认为，宜将头昏、头重足轻而无旋转感觉者排除出眩晕范畴之外，这样名正自然言顺，辨证才有准的。可见江老常说〃他山之石，可以攻玉〃，即借鉴西医，为我所用，不是一句套话。
进修生丙江老为眩晕正名，令人耳目一新。但怎样运用中医学理论来辨识真性眩晕呢？
老师：首先要参验历代医家关于眩晕的论说，但参验时应子具体分析，含英咀华，切忌信手拈来，生吞活剥。如〃无风不作眩〃、〃无火不作眩〃、〃无痰不作眩〃、〃无虚不作眩〃等论说，虽各具至理，但未免失之偏颇；且均以眩晕的广义立论，若移来阐释真性眩晕的病因病机，就难免失之笼统和抽象。江老认为，值得重视的倒是张仲景论眩，多从少阳相火上炎，痰饮上逆立论，主用小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等，颇与真性眩晕的某些特征相契合。
进修生丙这就有点费解了。第一，〃少阳相火上炎，痰饮上逆〃与〃无痰不作眩〃有什么本质差别呢？第二，若系痰饮为患，就必有相应的舌脉舌苔腻，脉弦或滑。但本例却是舌红苔薄白，脉沉细。
老师：〃少阳相火上炎，痰饮上逆〃一语，可以推衍出真性眩晕的综合病因病机风、火、痰、虚。此与〃无痰不作眩〃的一隅之见岂可同日而语！而据临床观察，少阳火升，痰饮上逆的真性眩晕，其舌脉均无定体。舌苔腻，固为痰饮之征，而不腻或竟无苔者，未必不是痰饮。江老曾治不少眩晕患者，舌淡红苔薄白或无苔，补气血无效，滋阴潜阳亦不效，改用涤痰逐饮，驱风清火反收捷效。其脉无定体，更无需赘说。不过此中机理尚待进一步探索。
学员乙：老师刚才说〃少阳相火上炎，痰饮上逆〃一语可以推衍出风、火、痰、虚宋，真是闻所未闻，究竟是怎样推衍出来的？
老师：少阳相火与厥阴风木为表里，风助火势，火助风威，总是相因为患；而痰饮上逆多缘于脾肾亏虚。你看，这不是推卫出风、火、痰、虚四个字来了吗？而历代深谙此理者当首推陈修园。不过，陈修园论眩晕，乃是以风为中心，而以火、虚、痰串解之，颇能阐幽发微，切中肯綮。他说，〃风非外来之风，指厥阴风木而言〃，木旺则生风；且因厥阴风木〃与少阳相火同居，厥阴气逆，则风生而火发〃；虚者，〃风生必挟木势而克土〃，又〃肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重〃，即子盗母气；痰者，〃土病则聚液成痰〃。这就是说，风火痰为眩晕之标，脾肾虚为眩晕之本。所以陈修园总结说，〃其言虚者，言其病根；其言实者，言其病象：理本贯〃。（（医学从众录·眩晕））江老认为，陈修园的论说十分超妙，若移来阐释真性眩晕的病因病机，比较准确。但江老强调指出，眩晕的发作，并非风、火、痰、虚四者各自单独为患，而是综合为患。所以他对张景岳所谓〃眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳〃的说法颇不以为然。就临床所见，眩晕发作时，无不呈现一派风火痰上扰之象，难道都能用〃虚〃来解释吗？
进修生丙但总不能否认〃虚〃的重要性吧？
老师：当然不能否认，因为否认了。也就很难圆满地解释风火痰上扰的标象。不过，陈修园说虚是眩晕的病根，我们可否理解为〃潜在病因〃或〃体质病因〃？但不论如何理解，眩晕总是风火痰虚综合为患，属于本虚标实之证，治疗就宜标本兼顾。
学员丙这是不言而喻的，不过古今医家在遵循〃标本同治〃这一治则时，在具体治法上却是异彩纷呈，各领风骚，令人无所适从。老师能否点评一